Ситуационные задачи: "Иммунопатология". Ситуационные задачи по иммунитету с ответами


Ответы на задачи по иммунологии

Пожалуйста, помогите написать обсуждения на задачи!!!!!!!!!!!!!!!1) У ребенка отсутствие клет и гуморальн иммуные реакции, имеются аномалии развития лица, признаки гипотериоза и гипопаратериоза, расстройства кровообращения. Предполагаемый диагноз?2) У ребенка склонность к частым респираторным и кишечным инфекциям. Уровень каких иммуноглобулинов при этом снижен?3) В связи с трансплантацией печени больному назначили преднизолон. С какой целью была назначена данная терапия и как это отразится на иммунной системы?4) У больного с сах. диабетом имеется склонность к фурункулезу и др. инфекционно-воспалительным процессам. С чем это связано?5) При микроскопии мазка крови отмечено присутствие фаз приближения и прилипания, реже- фазы захватывания, отсутствие фазы переваривания. Какие причины лежат в основе такого рода нарушений фагоцитоза?6) У 2-х больных иммунодефиците состояние. У первого- микоз и вирусное заболевание, у другого гноеродная кокковая инфекция. Недостаточность каких систем иммунитета у каждого?ЗАРАНЕЕ БОЛЬШОЕ СПАСИБО!!!!!!!!!Валерия

Ответы на задачи следующие:

1) Предполагаемый диагноз – синдром Ди Джорджа – характеризуется аплазией вилочковой железы (как следствие возникает резкое снижение количества Т – лимфоцитов), агенезией/дисгенезом паращитовидных желез, аномальным строением крупных сосудов – тетрада Фалло, дефектами аорты. Это наследственное заболевание, связанное с нарушением эмбриональной закладки III—V жаберных дуг (глоточных карманов).

2) Скорее всего, у ребенка селективный дефицит иммуноглобулина А, для которого характеры инфекционные заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечные инфекции, аллергические реакции. Однако часто патология протекает бессимптомно, что связано с большими компенсаторными возможностями организма.

3) Больным после трансплантации печени назначают преднизолон с целью проведения иммуносупрессивной терапии для уменьшения риска отторжения трансплантируемого органа. При этом подавляется как клеточный, так и гуморальный виды иммунитета, что приводит к увеличению риска развития возникновения инфекционных заболеваний, поэтому крайне важны профилактические меры.

4) Склонность к фурункулезу и гнойно-воспалительным заболеваниям при сахарном диабете связана с ослаблением иммунной системы организма. Отмечается снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, депрессия фагоцитоза, нарушения гуморального иммунитета (дефицит иммуноглобулинов М).

5) В данном мазке отмечается картина незавершенного фагоцитоза, который нередко возникает при длительно текущем, хроническом воспалительном заболевании. Причина данной патологии может быть непосредственно в самих патогенных микроорганизмах,имеющих капсулу или плотную гидрофобную оболочку. Некоторые микроорганизмы, такие как риккетсии, хламидии, могут быстро покидать лизосомы фагоцита и персистировать в его цитоплазме. К незавершенному фагоцитозу также приводят следующие факторы:

  • Недостаточность миелопероксилазы;
  • Низкая эффективность опсонизации объекта фагоцитоза;
  • Мембрано- и ферментопати лизосом;
  • Дефицит или недостаточная экспрессия молекул адгезии;
  • Недостаточный эффект гормонов – регуляторов процесса фагоцитоза.

6) У пациента с микозом и вирусными заболеваниями клинические признаки нарушения клеточного звена иммунитета, связанного с активностью Т-лимфоцитов. Также такие больные предъявляют жалобы на герпетические высыпания, частые бронхолегочные инфекционные заболевания, которые протекают с кашлем без гнойной мокроты. Кроме того, присоединяется псориаз, афтозный стоматит, язвенный конъюнктивит. При длительном течении клеточного иммунодефицита возникают злокачественные новообразования.

Пациент с гноеродной кокковой инфекцией страдает нарушением гуморального иммунитета, ведущую роль в развитии которого играет дефицит иммуноглобулинов. Для таких состояний характерно развитие рецидивирующих и хронических заболеваний, возбудителями которых могут являться даже представители условно-патогенной микрофлоры.

Полезный совет?

Расскажите друзьям

Внимание!

Напоминаем вам, что статья носит рекомендательный характер.Для установления правильного диагноза нужна очная консультация врача!

www.domotvetov.ru

Ситуационные задачи с ответами по медицине

Ι-в

1. В населенном пункте П., который расположен в регионе эндемическом по малярии зарегистрирован третий случай этой болезни. Какие из приведенных противоэпидемических мероприятий необходимо осуществить с целью предотвращения распространения инфекции?

A. Изолировать членов семьи больных;

B. Изолировать всех контактных лиц;

C. Провести паразитоскопичне исследования крови у контактных лиц;

D. Провести подворные обходы и паразитоскопичне исследования крови у лиц, подозрительных по малярии;

E. Назначить контактным лицам профилактическое противомалярийные лечения.

2. Гражданин К., обратился на станцию переливания крови чтобы стать донором. Из анамнеза жизни выяснено, что он дважды лечился в гастроэнтерологическом отделении по поводу заболевания печени не установленного генеза. При объективном обследовании симптоматики гепатита не обнаружено. Может указанный гражданин быть донором и при каких условиях?

A. Да, за негативного результата определения сывороточных маркеров гепатитов В и С;

B. Так, по отрицательного результата определения сывороточных маркеров гепатитов В и С и измененных показателей биохимического исследования крови;

C. Так, по отрицательного результата определения сывороточных маркеров гепатитов В и С и отсутствии признаков гепатита при УЗ-исследовании печени;

D. Так, при отрицательном результате исследования крови на DNA HВV и RNA HCV;

E. Нет, устраняется от донорства без каких-либо дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

3. Пациент П., поступил в инфекционный стационар с диагнозом острый гепатит В, который подтвержден лабораторно. Из эпиданамнеза установлено, что за 2 месяца до заболевания в сельской амбулатории ему проводили первичную хирургическую обработку и ушивание рваной раны голени и вводили противостолбнячный иммуноглобулин. Эпидобследование этого случая гепатита В предусматривает:

A. Исследование крови HВsAg у членов семьи и лиц с которыми контактировал больной;

B. Исследование крови HВsAg медперсонала, который проводил хирургическую обработку раны;

C. Выяснение способа и проверку качества стерилизации хирургического инструмента в амбулатории;

D. Исследование противостолбнячного иммуноглобулина на наличие сывороточных маркеров гепатита В;

E. Выяснение санитарно-бытовых условий места жительства и места работы больного.

4. Хирург поранил палец иглой во время ушивание раны у больного с хроническим гепатитом В. При лабораторном исследовании крови врача обнаружены антитела к HВsAg в концентрации 20 МЕ / мл. Какие меры необходимо применить для профилактики гепатита В у врача?

A. Ввести иммуноглобулин против гепатита В;

B. Прививать вакциной против гепатита В;

C. Применить противовирусные препараты;

D. Применить индукторы эндогенного интерферона;

E. Достаточно выдавить кровь и обработать рану дезинфицирующим раствором.

5. У больного Н., диагностировано малярию, вызванной P. vivax. Из эпиданамнеза установлено, что пациент длительное время находился в одной из стран Западной Африки где перенес малярию. С командировки вернулся за 12 месяцев до повторного заболевания. Согласно классификации ВОЗ этот случай малярии необходимо рассматривать, как:

A. Местный случай;

B. завозной случай;

C. Повторный случай от завозных;

D. Привитый случай;

E. Рецидивный случай ..

6. Больной Б. госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом малярия вызвана P. ovale. Из эпиданамнеза установлено, что пациент заразился за год до заболевания во время пребывания в одной из тропических стран. Кроме этого установлено, что после возвращения из командировки пациент трижды сдавал кровь в качестве донора. Препараты из одной порции крови были перелиты двум реципиентам, кровь двух последних заборов находится на карантине. Какие меры необходимо предпринять для предотвращения распространения инфекции?

A. Уничтожить кровь, которая находится на карантине;

B. Уничтожить кровь, которая находится на карантине при условии, что в ней будут обнаружены малярийные плазмодии;

C. подвергнуть консервации в течение 3-х недель кровь, которая находится на карантине после чего разрешить использование;

D. Провести паразитоскопичне исследования крови лиц, которым были перелиты препараты крови этого донора;

E. Провести профилактическое противомалярийные лечения реципиентов крови этого донора.

7. В эндемическом очаге малярии обследовано 1100 детей 2-9 лет. По результатам обследования селезиночний индекс составил 59%. Определите степень эндемичности ячейки малярии в данном регионе?

A. Гипоендемия;

B. Мезоендемия;

C. Гиперендемия;

D. Голоендемия;

A. Пандемия ..

ΙΙ-в

1. У пациента М., врач приемного отделения удалил два клещи с области груди. Регион где проживает пациент эндемический по болезни Лайма. С целью предотвращения заболевания пациенту необходимо назначить:

A. Пенициллин течение 7 суток;

B. бициллино- 5 единовременно;

C. Тетрациклин течение 10 суток;

D. стрептомицин в течение 5 суток;

E. Левомецитин течение 3 суток.

2. При обследовании гражданина Л., который изъявил желание стать донором выяснено, что в детстве он перенес гепатит А, который был подтвержден лабораторно. Эпиданамнез не обременен: факторы, которые способствуют реализации путей заражения возбудителями парентеральных гепатитов наблюдается отсутствие. При объективном обследовании симптоматики гепатита не обнаружено. Может указанный гражданин быть донором и при каких условиях?

A. Да, за негативного результата определения сывороточных маркеров гепатитов В и С;

B. Так, по отрицательного результата определения сывороточных маркеров гепатита А;

C. Так, при отрицательном результате исследования крови на DNA HВV и RNA HCV;

D. Так, без проведения каких-либо дополнительных исследований;

E. Нет, устраняется от донорства без проведения каких-либо дополнительных исследований.

3. Пациентка М., беременность 34 недели, инфицированная вирусом гепатита В. HВsAg впервые обнаружено 2 года назад. На момент обследования в крови обнаруживаются HВеAg, IgM анти-HВсоrAg, концентрация DNA HВV составляет 2,2х106 копий / мл, уровень общего билирубина — 16,8 мкм / л, активности АЛТ — 1,6 ммоль • ч / л. Какие меры необходимо применить для профилактики гепатита В у ребенка?

A. Назначить беременной за месяц до родов противовирусные препараты;

B. Вести роды путем кесарева сечения;

C. Обязательно вести роды естественным путем;

D. Ввести ребенку на час жизни иммуноглобулин против гепатита В;

E. Прививать ребенка вакциной против гепатита В в объеме полного курса

4. Пациентка Р., в первом триместре беременности перенесла острый гепатит В. При лабораторном исследовании на 36 неделе беременности в сыворотке крови обнаруживаются IgG анти-HBcor и анти-HВs в концентрации 45 МЕ / мл. Какие меры необходимо применить для профилактики гепатита В у ребенка?

A. Назначить беременной за 2 недели до родов индукторы интерферона;

B. Вести роды путем кесарева сечения;

C. Ввести ребенку сразу после рождения иммуноглобулин против гепатита В.

D. Ввести ребенку в первые сутки жизни одну дозу вакцины против гепатита В;

E. Прививать ребенка вакциной против гепатита В в объеме полного курса.

5. Группа геологов вернулся из командировки из региона эндемического по малярии. Все время пребывания за рубежом члены геологической экспедиции принимали хлорохин. После возвращения всех участников экспедиции проведено паразитологическое исследования крови — малярийных плазмодиев не обнаружено. Какова дальнейшая тактика по профилактике малярии у членов геологической экспедиции?

A. В дальнейшем приеме противомалярийных препаратов нет необходимости;

B. Продолжить прием хлорохина течение 1 недели после возвращения;

C. Продолжить прием хлорохина течение 2 недель после возвращения;

D. Продолжить прием хлорохина течение 4 недель после возвращения;

E. Назначить примахин на 2 недели.

6. В регионе Х эндемическом по малярии у трети детей в возрасте от 2 до 9 лет при пальпации выявляется увеличенная селезенка. Какова степень эндемичности ячейки малярии в данном регионе?

A. Гипоендемия;

B. Мезоендемия;

C. Гиперендемия;

D. Голоендемия;

B. Пандемия ..

7. Женщина инфицирована вирусом гепатита В на 34 недели гестации родила живую недоношенного ребенка весом 1900 грамм. По какой схеме необходимо проводить прививки младенца против гепатита В?

A. Первая доза в первый день жизни следующие две дозы по достижению ребенком месячного и полугода;

B. Первая доза при достижении ребенком месячного возраста следующие две дозы с интервалом 1 и 6 месяцев от первой прививки;

C. Первая доза при достижении ребенком веса 2000гр следующие две дозы с интервалом 1 и 6 месяцев от первой прививки;

D. Первая доза в первый день жизни после чего серией из трех доз по достижению ребенком месячного, двухмесячного и семимесячного возраста;

E. Первая доза при достижении ребенком полугода после чего серией из трех доз в 7, 9 и 12 месяцев.

ΙΙΙ-в

1. Больной Т., госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом малярия. Из эпиданамнеза установлено, что за 9 месяцев до заболевания пациент находился в командировке на Кавказе где имели место укусы комаров. Какими из приведенных малярийных плазмодиев скорее инфицирован больной?

A. Plasmodium vivax;

B. Plasmodium ovale;

C. Plasmodium malariae;

D. Plasmodium falciparum;

A. Любым из перечисленных малярийных плазмодиев.

2. Больной М., госпитализирован в инфекционный стационар на 3-й день болезни с диагнозом гепатит В, который подтвержден лабораторно (HВsAg +). Выяснено, что пациент является донором и за 2 недели до начала заболевания сдавал кровь. Результат исследования донорской крови на HВsAg был отрицательным. Может быть использована донорская кровь этого пациента и при каких условиях?

A. Да, за отрицательного результата повторного определения HВsAg;

B. Так, по отрицательного результата определения HВеAg;

C. Так, по отрицательного результата определения HВsAg, HВеAg и IgM к HВсоr;

D. Так, без каких-либо дополнительных лабораторных исследований;

E. Нет, кровь уничтожается без каких-либо дополнительных лабораторных исследований.

3. Пациент Р., госпитализирован в инфекционный стационар с жалобами на общее недомогание, потеря аппетита, пожелтение кожи и потемнение мочи. В сыворотке крови умеренно повышенные уровень общего билирубина за счет прямой фракции и уровень активности АЛТ, оказываются IgM анти HCV и RNA HCV. Из эпиданамнеза установлено, что пациент проживает в отдельной квартире со всеми удобствами. Семья состоит из трех человек: жены и двух детей дошкольного возраста. Работает оператором котельной где постоянно контактирует еще с двумя работниками. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге?

A. Заключительную дезинфекцию;

B. Профилактическая дезинфекция;

C. Установить медицинское наблюдение за контактными лицами на 3 месяцев.

D. Установить медицинское наблюдение за женой в течение 3 месяцев;

E. Прививать членов семьи и коллег по работе.

4. Медицинская сестра ранила палец ножницами контаминированными кровью больного. По данным лабораторного исследования в крови больного обнаружено DNA HВV. Из анамнеза выяснено, что медицинская сестра 5 лет назад получила полный курс прививок вакциной «Енджерикс В». Дайте рекомендации по профилактике гепатита В у медицинской сестры.

A. Ввести иммуноглобулин против гепатита В;

B. Ввести поддерживающую (бустерные) дозу вакцины против гепатита В;

C. Применить противовирусные препараты;

D. Применить индукторы эндогенного интерферона;

E. Достаточно выдавить кровь и обработать рану дезинфицирующим раствором.

5. В Украине на обучение прибыла группа иностранных граждан. Установлено, что прибывшие иностранные граждане проживают в регионе эндемическом по малярии. Согласно предоставленной медицинской документации ни один из них малярией не болел. При паразитологическом исследованы крови — малярийных плазмодиев не обнаружено. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо осуществить с целью предупреждения заболевания иностранных граждан и предотвращения распространения инфекции на территории страны?

A. Изоляция на максимальный инкубационный период малярии;

B. диспансерное наблюдение в течение 2-х лет;

C. Профилактическое противомалярийные лечения в течение 2-х недель от прибытия;

D. Ежеквартальное паразитоскопичне исследования крови;

E. Применять любые профилактические и противоэпидемические мероприятия нецелесообразно.

6. Пациент Л., находится в инфекционном стационаре с диагнозом малярия. Приступов лихорадки не было на протяжении 10 дней, курс противопаразитарного лечения завершен, за паразитоскопичного исследования крови малярийных плазмодиев не обнаружено. Когда можно выписать реконвалисцента?

A. На 14 день после нормализации температуры тела при отрицательном результате повторного паразитоскопичного исследования крови;

B. На 21 день после нормализации температуры тела при отрицательном результате повторного паразитоскопичного исследования крови;

C. Через 1-2 дня после получения отрицательного результата повторного паразитоскопичного исследования крови;

D. На 14 день после нормализации температуры тела не проводя повторного паразитоскопичного исследования крови;

E. На 21 день после нормализации температуры тела независимо от результата повторного паразитоскопичного исследования крови.

7. Больной К., госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом малярия. Согласно эпидемиологическим данным пациент на протяжении последних 2-х лет в эндемичные по малярии регионы не выезжал, однако за 1,5 мес до заболевания ему проводили прямое переливание крови Согласно классификации ВОЗ этот случай малярии необходимо рассматривать, как:

A. Местный случай;

B. завозной случай;

C. Повторный случай от завозных;

D. Привитый случай;

E. Рецидивный случай ..

ΙV-в

1. Бригада специалистов СЭС проводит епидрозвидку территории для обустройства лагеря отдыха для детей. Установлено, что в окружающих населенных пунктах были случаи заболевания жителей болезнью Лайма. С целью определения активности природного очага боррелиоза Лайма специалистам СЭС необходимо провести:

A. Опрос местного населения по частоте поражения людей и домашних животных клещами;

B. Изучение медицинской документации лечебно-профилактических учреждений по заболеваемости боррелиоз Лайма;

C. Лабораторное обследование местного населения на наличие антител к B. burgdorferi;

D. Лабораторные исследования материала от выловленных грызунов и домашних животных на предмет инфицирования B. burgdorferi;

E. Лабораторные исследования выловленных клещей на зараженность B. burgdorferi.

2. Гражданин Г., донор с 15 летним стажем, обратился в районную больницу для очередной сдачи крови. Предыдущий забор крови проводился 3 месяца назад, поверхностного антигена HВV и суммарных антител к HCV не найдены. При объективном обследовании симптоматики гепатита не обнаружено. Необходимо в этом случае исследовать кровь на сывороточные маркеры гепатитов В и С?

A. Да, при отягощенном эпидемиологическом анамнезе

B. Так, при измененных показателях биохимического анализа крови;

C. Так, при наличии признаков гепатита при УЗ-исследование печени;

D. Так, независимо от данных эпиданамнеза и результатов дополнительных методов исследования;

E. Нет, учитываются предыдущие результаты определения HВsAg и суммарных антител к HCV.

3. Хирург во время оперативного вмешательства проколол палец руки иглой контаминированной кровью больного. По результатам лабораторных исследований у врача нет иммунитета против гепатита В, а в крови больного обнаруживается HВsAg и HВеAg. Какие меры будут первоочередными для профилактики гепатита В у врача-хирурга?

A. Введение иммуноглобулина против гепатита В;

B. Прививки вакциной против гепатита В;

C. Применение противовирусных препаратов;

D. Применение индукторов эндогенного интерферона;

E. Применение рекомбинантных или пегилированного интерферонов.

4. Больной А., госпитализирован в хирургическое отделение для планового оперативного вмешательства с диагнозом хронический калькулезный холецистит. На время предоперационной подготовки пациента размещено в общей палате еще с тремя больными. Данные лабораторного исследования крови: уровень общего билирубина — 18,8 мкм / л, активность АЛТ — 0,45 ммоль • ч / л, обнаружены антитела к HCV. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в хирургическом отделении?

A. Перевести больного в инфекционное отделение, провести заключительную дезинфекцию в палате;

B. Перевести больного в изолятор хирургического стационара, провести заключительную дезинфекцию в палате и камерную дезинфекцию постели;

C. Перевести больного в изолятор хирургического стационара, отменить оперативное вмешательство;

D. Перевести больного в изолятор хирургического стационара, обследовать контактных на наличие сывороточных маркеров HCV;

E. Противоэпидемические мероприятия ограничиваются соблюдением общих принципов профилактики парентеральных гепатитов.

5. У пациента С., участковый врач диагностировал малярию. Из эпиданамнеза установлено, что за 3 недели до начала болезни пациент вместе с женой и детьми отдыхал на тропических островах. В регионе где проживает больной имеющиеся предпосылки для распространения малярии, однако в течение нескольких десятилетий местных случаев этой инфекции зарегистрировано не было. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо применить с целью предупреждения заболевания контактных лиц и предотвращения распространения инфекции на территории страны?

A. Изолировать больного в помещении, недоступном для комаров;

B. Изолировать членов семьи больного в помещении, недоступном для комаров;

C. Провести дезинфекцию в доме где проживает больной;

D. Провести курс противомалярийного лечения больного;

E. Назначить контактным лицам профилактическое противомалярийные лечения.

Ι-в 1- D; 2- E; 3- С; 4- E; 5- B; 6- A, D, E; 7- C.

ΙΙ-в 1- B; 2- A, C; 3- B, D, E; 4- E; 5-С; 6-B; 7- D.

ΙΙΙ-в 1-А, B; 2- E; 3- D; 4- A, B; 5- B, C, D; 6- C; 7- D.

ΙV-в 1-A, B, E; 2-D; 3- A; 4- E; 5- A, D, E; 6- E; 7- A, B, D

testdoc.ru

Ситуационные задачи:

Задача №1

Больная, 15 лет, доставлена в приемный покой больницы машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии: сознание утрачено, кожа и слизистые оболочки цианотичны, дыхание поверхностное с преимущественным затруднением выдоха. После нескольких судорожных движений больная умерла при явлениях асфиксии. При расследовании выяснилось, что больная 1,5 месяца назад прошла курс лечения пенициллином по поводу очаговой пневмонии. Два дня назад у больной появились пульсирующие боли в левом ухе, на следующий день - гноетечение из уха. Был поставлен диагноз: гнойный отит и назначено лечение, включающее внутримышечное введение новокаиновой соли пенициллина. Через 10 минут после введения 600000 ед пенициллина больная почувствовала себя плохо. Возникла слабость, появилась резкая одышка. Смерть наступила через 1 час после введения пенициллина.

1. Какой аллергический процесс развился у больной?

2. Какие антитела участвуют в нем?

3. Патогенетические принципы лечения и профилактики?

 

Задача №2

Больной, 16 лет, по поводу ранения стопы ржавым гвоздем введена противостолбнячная сыворотка по Безредке. На десятый день после введения препарата у больной появились крупные бляшки крапивницы, приподнимающиеся над поверхностью отечной кожи. Сыпь покрыла кожу лица, спины, живота и бедер. Веки, щеки и губы распухли. Больная жаловалась на зуд кожи и боли в суставах. Температура тела колебалась от 37,70С до 38,30С.

1. Какой типовой процесс лежал в основе осложнения лек. терапии?

2. Как объяснить отек кожи и появление крапивницы у больной?

 

Задача№3

Ребенок, 9 лет, жалуется на общее недомогание, слабость, потерю аппетита. По вечерам температура тела повышается до 37,5С. Педиатр не обнаружил никаких изменений со стороны внутренних органов. При рентгеноскопии легких справа был обнаружен так называемый «первичный комплекс»: первичный очаг, расположенный субплеврально, лимфангит и увеличение прикорневых лимфатических узлов. Ребенку сделана реакция Манту (на внутренней поверхности предплечья внутрикожно введен туберкулин). Реакция Манту оказалась резко положительной: через 24 часа на месте нанесения туберкулина обнаружена папула (узелок) диаметром 25 мм с зоной гиперемии (ареолой) в окружности. Из анамнеза известно, что три месяца назад реакция Манту была отрицательной.

1. Какой типовой патологический процесс лежит в основе положительной реакции Манту?

2. О чем она свидетельствует?

3. Что должен сделать врач?

 

Задача №4

Ребенку с врожденной аплазией вилочковой железы была произведена пересадка вилочковой железы от погибшего ребенка. По прошествии недели у реципиента появились диарея и истощение. Через 5 недель ребенок погиб.

1. С какой целью была произведена трансплантация вилочковой железы?

2. Какая патология возникла в связи с трансплантацией и привела к гибели?

 

ЗАДАЧА №5

            Ребёнку 10 лет с диагнозом-левосторонняя пневмония врач назначила антибиотик ампициллин. Через 6 часов после приёма у него появились отёчность левой половины шеи, зуд кожных покровов.

  1. Какой патологический процесс возник у ребёнка?
  2. Какого типа данный процесс?
  3. Образуются ли в данном случае АТ и если да, то какие?
  4. Чем можно объяснить появление отёчности и зуда?
  5. Какую медикаментозную терапию можно провести?

 

ЗАДАЧА №6

            Больному 35 лет в стоматологическом кабинете удалили зуб. После местной анестезии новокаином больному стало плохо. У него закружилась голова, побледнели кожные покровы. Через несколько минут больной потерял сознание. При измерении артериального давления оно оказалось 85/50.

  1. Какой аллергичекий процесс развился у больного?
  2. Какого типа данный процесс?
  3. Чем объясняется резкое падение давления?

 

ЗАДАЧА №7

            Больная К 20 лет обратилась к врачу с жалобами на боли при глотании, повышение температуры до 38 градусов. При обследовании выявлено: резкая гиперемия и отёчность зева, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Больной был поставлен диагноз- катаральная ангина и назначен сульфадиметоксин. На 10 день после начала лечения на слизистой оболочке ротовой полости появились изъязвления, в крови резко уменьшилось количество гранулоцитов.

  1. С чем связано резкое уменьшение гранулоцитов?
  2. Какой типовой патологический процесс лежит в основе данного явления?
  3. Какого типа данный процесс?
  4. Как объяснить появление изъязвлений на слизистой?

 

ЗАДАЧА №8

            Больной С 12 лет обратился к врачу с жалобами на появление спастических болей в животе, чувство переполнености кишечника. Данные явления возникали через 3 часа после еды. Стул у больного имел желеобразную консистенцию. Данные симптомы появились только после употребления рыбы. Толстая кишка при пальпации- болезненна и напряжена. В крови больного выявлено увеличенное количество эозинофилов.

  1. Какой типовой патологический процесс лежит в основе данного явления?
  2. Какого типа данный процесс?
  3. Как объяснить увеличение количества эозинофилов?

 

 

 

 

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ИММУНОПАТОЛОГИЯ»

 

Задача №1

1. Аллергический процесс немедленного типа (анафилактический шок).

2. Реагины.

 

Задача №2

1. Аллергический процесс немедленного типа. Первичная, поздняя сывороточная болезнь.

2. Выделением БАВ.

 

Задача №3

1. Аллергический процесс замедленного типа.

2. О сенсибилизации организма антигеном туберкулезной этиологии.

3. Назначить лечение.

 

Задача №4

1. Для стимуляции иммунной системы.

2. Аллогенная болезнь.

 

Задача   №5

  1. Аллергический процесс немедленного действия.
  2. Анафилактический тип.
  3. Реагины.
  4. Действие БАВ; повышающих сосудистую проницаемость.
  5. Десенсибилизирующую.

 

Задача №6

  1. Аллергический процесс немедленного действия.
  2. Анафилактический тип.
  3. Расширение периферических сосудов.

 

Задача №7

  1. Разрушение гранулоцитов.
  2. Аллергический процесс немедленного действия.
  3. Цититоксический тип.
  4. Снижение количества лейкоцитов, выполняющих защитную функцию.

 

Задача №8

  1. Аллергический процесс немедленного действия.
  2. Анафилактический тип.
  3. Повышение эозинофилов, связаны с тем что, они поглащают комплекс АГ+АТ.

dendrit.ru

Тема: аллергия 1

Ситуационные задачи

Задача 1. В ответ на введение разрешающей дозы лошадиной сыворотки (специфического аллергена) у морской свинки, сенсибилизированной к данному аллергену, развился анафилактический шок, не приведший к летальному исходу. Разовьется ли повторно клиническая картина шока у животного, если в течение первых суток после перенесенного шока вновь ввести антиген?

Эталон ответа. Нет, в данной ситуации шок не разовьется. Для анафилаксии характерны 3 стадии: сенсибилизация, анафилактический шок, антианафилаксия. Если животное от анафилактического шока не погибает, то в течение определенного времени введение аллергена не вызывает аллергической реакции, то есть развивается состояние гипосенсибилизации (стадия антианафилаксии). Отсутствие реакции обусловлено отсутствием антител (IgE, IgG4), «истраченных» в стадию анафилактического шока и наличием блокирующих антител - IgG.

Задача 2. К больному Л., 35 лет, вызвана бригада скорой медицинской помощи. Около 20 минут назад появились жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, кожные высыпания по всему телу с зудом. Установлено, что за 30 минут до прибытия бригады скорой помощи больному по поводу двусторонней мелкоочаговой пневмонии была сделана первая инъекция ампициллина внутримышечно. В возрасте 20 лет при лечении антибиотиками по поводу острого гнойного отита была реакция в виде кратковременной сыпи. Объективно: больной заторможен, на коже лица, туловища и конечностей - волдыри различного размера, сливного характера, на гиперемированном основании. Холодный, липкий пот. Частота дыхания 56 мин-1, выдох удлинен, выслушиваются свистящие хрипы. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. АД 60/20 мм рт. ст., пульс 160 мин-1, нитевидный. 1. Какое заболевание можно предполагать у данного больного? 2. Каков тип (дайте название) аллергического взаимодействия аллергенов и антител по классификации Джелла и Кумбса? 3. Какой это тип реакции по классификации Кука? 4. Можно ли считать ампициллин полноценным аллергеном? 5. Каков патогенез клинических проявлений при данной патологии? 6. Какие меры первой помощи необходимы в данной ситуации. 7. Какие меры профилактики могли предотвратить подобное состояние?

Эталон ответа. 1. Лекарственный анафилактический шок (аллерген - ампициллин). 2. Анафилактический шок относится к I типу реакций по Джеллу и Кумбсу (реализуется с участием Ig E). 3. По временному признаку (классификация Кука) – это реакция гиперчувствительности немедленного типа: клиника развивается через несколько секунд или минут после введения разрешающей дозы специфического аллергена в сенсибилизированный организм. 4. Нет. Ампициллин имеет низкую молекулярную массу (349,40). Поскольку гаптенами считаются вещества, имеющими молекулярную массу менее 10000, то ампициллин следует отнести к гаптенам. Гаптены приобретают иммуногенность лишь после соединения с высокомолекулярным белком-носителем. 5. Снижение артериального давления возникает вследствие расширения артериол и повышения их проницаемости под влиянием выделившихся в кровь БАВ (гистамин, серотонин, простагландины D2, E2, F2α, лейкотриены C4, D4). Учащение пульса возникает в ответ на снижение артериального давления, как компенсаторный механизм, направленный на поддержание адекватного минутного объема кровообращения (МОС=УО×ЧСС). Затруднение дыхания и свистящие хрипы на выдохе обусловлены бронхоспазмом (под влиянием гистамина, серотонина, лейкотриенов B4, C4, D4, простагландина F2α, тромбоксана A2, кининов, аденозина) отеком слизистой бронхов (под влиянием гистамина, серотонина, простагландина F2α, лейкотриенов C4, D4) и выделением вязкого секрета (под влиянием гистамина, лейкотриены B4, C4, D4, E4). 6. Меры первой помощи: физиологический раствор внутривенно струйно (не менее 1 л) для ликвидации относительной гиповолемии (прежний ОЦК, но резко увеличившийся суммарный просвет сосудистого русла из-за расширения резистивных сосудов), адреналин внутривенно для сужения периферических артериол и нормализации АД, преднизолон (внутривенно, струйно) для нормализации АД (пермиссирует действие катехоламинов), уменьшения отека гортани и стенок бронхов, стабилизации мембран клеток и уменьшения образования эйкозаноидов, эуфиллин внутривенно для ликвидации бронхоспазма, оксигенотерапия для устранения гипоксии. Если больной в сознании, вместо инъекции эуфиллина можно выполнить ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, беродуал). При наличии уртикарных элементов на коже - введение h2-гистаминоблокаторов (супрастин). Лечение в отделение реанимации. По показаниям – реанимационные мероприятия. 7. Сбор анамнеза должен был насторожить врача на наличие аллергической реакции на антибиотик в прошлом. Для профилактики анафилактического шока необходимо было выполнить количественное определение в сыворотке крови IgЕ-антител к препарату (радиоаллергический тест, иммуноферментный метод). При положительном тесте на препарат его не следует назначать больному.

Задача 3. У больного В., 38 лет, после проведения местной анестезии на приеме стоматолога внезапно возникла резкая боль, распространяющаяся по всему животу, усиливающаяся при движениях и при попытке принять горизонтальное положение, в связи с чем больной находится полусидячем положении. Кроме того, беспокоит тошнота, была однократная рвота. При пальпации отмечается болезненность всей передней брюшной стенки, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Объективно: больной бледен, на лице липкий, холодный пот. Частота дыхания - 34 мин-1, АД - 90/40 мм рт. ст., ЧСС - 110 мин-1, нитевидный. Больному ввели баралгин внутримышечно, и в связи с подозрением на острый живот вызвали бригаду скорой помощи. Ранее пациент отмечал аллергические реакции на некоторые препараты (включая местные анестетики) в виде уртикарной сыпи. 1. Какое заболевание можно предполагать у данного больного? 2. Каков тип (дайте название) аллергического взаимодействия аллергенов и антител по классификации Джелла и Кумбса? 3. Какой это тип аллергической реакции по классификации Кука? 4. Что явилось причиной заболевания? 5. Какую ошибку допустил врач-стоматолог? 6. Какие меры первой помощи необходимы в данной ситуации? 7. Какие меры профилактики могли предотвратить подобное состояние?

Эталон ответа 3. 1. Абдоминальный вариант лекарственного анафилактического шока. 2. Анафилактический шок относится к первому типу реакций по Джеллу и Кумбсу (реализуется с участием IgE), но могут принимать участие и II, и III типы. 3. По временному признаку (классификация Кука) это реакция гиперчувствительности немедленного типа: клиника развивается через несколько секунд или минут после введения разрешающей дозы аллергена в сенсибилизированный организм. 4. Причина анафилактического шока - введение местного анестетика в сенсибилизированный организм. 5. Врач, не заподозрив анафилактический шок у больного, не оказал ему неотложную помощь. Бригада скорой медицинской помощи может не успеть спасти больного в данной ситуации. 6. Меры первой помощи: физиологический раствор внутривенно струйно (не менее 1 л) для ликвидации относительной гиповолемии (прежний ОЦК, но резко увеличившийся суммарный просвет сосудистого русла из-за расширения резистивных сосудов), адреналин внутривенно для сужения периферических артериол и нормализации АД, преднизолон (внутривенно, струйно) для нормализации АД (пермиссирует действие катехоламинов), уменьшения отека гортани и стенок бронхов, стабилизации мембран клеток и уменьшения образования эйкозаноидов, эуфиллин внутривенно для ликвидации бронхоспазма, оксигенотерапия для устранения гипоксии. Если больной в сознании, вместо инъекции эуфиллина можно выполнить ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, беродуал). При наличии уртикарных элементов на коже - введение h2-гистаминоблокаторов (супрастин). Лечение в отделение реанимации. По показаниям – реанимационные мероприятия. 7. Тщательный сбор анамнеза. Для профилактики анафилактического шока необходимо было выполнить количественное определение в сыворотке крови IgЕ- антител к препарату (радиоаллергический тест, иммуноферментный метод). При положительном тесте данный анестетик следует заменить на другой – тот, к которому нет антител в сыворотке крови пациента.

Задача 4. Морской свинке ввели 4 мл лошадиной сыворотки. Через 2 недели внутривенно ввели синий Эванса. Затем внутрикожно ввели лошадиную сыворотку. Через 5 мин на месте внутрикожного введения сыворотки появилось синее пятно. 1. Как называется данный феномен? 2. Каков механизм его развития? 3. Можно ли подавить развитие данного феномена введением антигистаминных препаратов? 4. Можно ли подавить развитие данного феномена денервацией участка кожи, в котором протекает реакция? 5. Можно ли считать данный феномен аналогом феномена Артюса?

Эталон ответа. 1. Феномен Овери (активный вариант). 2. Развивается по первому типу аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу (реагиновый). 3. Антигистаминные препараты подавляют развитие феномена Овери, поскольку гистамин является медиатором данного типа аллергической реакции (из тучных клеток, на которых фиксируются IgЕ) и обеспечивает увеличение проницаемости стенок капилляров при этом феномене. 4. Денервация участка кожи, в котором протекает реакция, не влияет на развитие и течение данного феномена, поскольку нейрогенный механизм не участвует в его формировании. 5. Феномен Овери отличатся от феномена Артюса типом взаимодействия антигена и антитела (т.е. механизмом). Для феномена Овери характерно взаимодействие антигенов с антителами (IgE), фиксированными на тучных клетках в тканях, тогда как при феномене Артюса реакция антиген-антитело (IgG) и образование преципитата происходят в жидких тканевых средах (крови, лимфе, тканевой жидкости).

Задача 5. Здоровой морской свинке ввели внутривенно 4 мл сыворотки, взятой от ранее сенсибилизированной к лошадиной сыворотке морской свинки. Через сутки этой морской свинке внутривенно ввели синий Эванс, а затем внутрикожно лошадиную сыворотку. Через 5 мин на месте внутрикожного введения сыворотки появилось синее пятно. 1. Как называется данный феномен? 2. Каков механизм его развития? 4. Можно ли смоделировать данный феномен сразу после введения лошадиной сыворотки? 3. Можно ли подавить развитие данного феномена введением антигистаминных препаратов? 5. Можно ли подавить развитие данного феномена денервацией участка кожи, в котором протекает реакция? 6. Можно ли считать данный феномен аналогом феномена Артюса?

Эталон ответа. 1. Феномен Овери (пассивный вариант). 2. Развивается по первому типу аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу (реагиновый). 3. Антигистаминные препараты подавляют развитие феномена Овери, поскольку гистамин является медиатором данного типа аллергической реакции (из тучных клеток, на которых фиксируются IgЕ) и обеспечивает увеличение проницаемости стенок капилляров при этом феномене. 4. Нет. Для возникновения эффекта пассивной сенсибилизации необходимо время (около 24 часов) для того, чтобы IgE успели зафиксироваться на клетках-мишенях первого порядка (тучных клетках и базофилах). 5. Денервация участка кожи, в котором протекает реакция, не влияет на развитие и течение данного феномена, поскольку нейрогенный механизм не участвует в его формировании. 6. Феномен Овери отличатся от феномена Артюса типом взаимодействия антигена и антитела (т.е. механизмом). Для феномена Овери характерно взаимодействие антигенов с антителами (IgE), фиксированными на тучных клетках в тканях, тогда как при феномене Артюса реакция антиген-антитело (IgG) и образование преципитата происходят в жидких тканевых средах (крови, лимфе, тканевой жидкости).

Задача 6. Пациенту М., 45 лет, с диагностической целью ввели урографин. Ранее урографин и другие йодсодержащие препараты не назначались. Аллергологический анамнез не отягощен. Через несколько минут после введения препарата внезапно возник дискомфорт, ощущение тревоги, страх смерти. На фоне внезапно наступившей общей слабости возникло чувство жара, тяжесть и стеснение грудной клетке, боль в области сердца, затрудненное дыхание, головокружение, головная боль. Затем появились тошнота, рвота. Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот, ЧСС - 130 мин-1, АД 60/20 мм рт. ст. 1. Какое заболевание можно предполагать у данного больного? 2. Почему подобная реакция могла возникнуть на первое введение препарата? 3. Какие меры первой помощи необходимы в данной ситуации, чем они будут отличаться от помощи при анафилактическом шоке? 4. Какие препараты могут вызвать подобное состояние? 5. Может ли помочь в профилактике данного заболевания исследование титра антител к препарату?

Эталон ответа. 1. Генерализованная анафилактоидная реакция на введение йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. 2. В патогенезе генерализованной анафилактоидной реакции в отличие от истинного анафилактического шока отсутствует стадия сенсибилизации. Дегрануляция тучных клеток, активация системы комплемента или свертывающей системы, запуск каскада арахидоновой кислоты, цитотоксическое действие уже при первом введении препарата происходят непосредственно под действием лекарственного препарата, а не опосредованно (через образование комплексов «антиген-антитело»). Поскольку иммунные механизмы не участвуют в формировании данного феномена, реакция, клинически подобная истинному анафилактическому шоку, развивается уже на первое введение препарата. При этом в отличие от истинной аллергии выраженность клинических проявлений зависит от дозы введенного препарата (дозозависимый эффект). Лекарственные препараты, способные вызывать развитие анафилактоидных реакций, называют либераторами гистамина. 3. Меры первой помощи не отличаются от таковых при анафилактическом шоке, поскольку клиническую картину обусловливают те же медиаторы, что и при истинном анафилактическом шоке. В данной ситуации показаны: адреналин в разведении внутримышечно в область инъекции ампициллина (для уменьшения всасывания препарата), физиологический раствор внутривенно струйно (не менее 1 л) для ликвидации относительной гиповолемии (прежний ОЦК, но резко увеличившийся суммарный просвет сосудистого русла из-за расширения резистивных сосудов), адреналин внутривенно для сужения периферических артериол и нормализации АД, преднизолон (внутривенно, струйно) для нормализации АД (пермиссирует действие катехоламинов), уменьшения отека гортани и стенок бронхов, стабилизации мембран клеток и уменьшения образования эйкозаноидов, эуфиллин внутривенно для ликвидации бронхоспазма, оксигенотерапия для устранения гипоксии. Если больной в сознании, вместо инъекции эуфиллина можно выполнить ингаляции бронхолитиков (сальбутамол, беродуал). При наличии уртикарных элементов на коже - введение h2-гистаминоблокаторов (супрастин). Лечение в отделение реанимации. По показаниям – реанимационные мероприятия. 4. Корме йодсодержащих рентгенконтрастных веществ, анафилактоидные реакции могут вызывать опиаты, тубокурарин, некоторые антибиотики, местные анестетики, анальгетики, десферал. 5. Поскольку в патогенезе анафилактоидных реакций иммунные механизмы не принимают участие, а высвобождение медиаторов осуществляется неспецифическим путем, исследование титра IgE не имеет смысла.

Задача 7. Родители двухлетнего ребенка Феди М. обратились в клинику для обследования ребенка, у которого в возрасте 1 года был диагностирован порок развития аорты. Ребенок часто болеет (в анамнезе отит, частые бронхиты, пневмонии, энтероколит), с первых дней жизни периодически возникают судороги. Недавно лечился по поводу кандидамикоза. Ребенок пониженного питания, низко расположенные ушные раковины, широкая переносица, косой разрез глаз, микрогнатия и незаращение твердого и мягкого неба. При обследовании выявлена аплазия тимуса, в крови снижено содержание Т-лимфоцитов, лимфоцитопения, гипокальциемия. 1. Какое заболевание можно предполагать? 2. Каковы причина и механизмы развития данного заболевания? 3. Как лечится данное заболевание?

Эталон ответа. 1. Наследственный (первичный) иммунодефицит с преимущественным поражением Т-системы - синдром Ди Джорджи. Данный диагноз подтверждают частые инфекционные заболевания, наличие дефектов развития лицевого черепа, периодические судороги (гипопаратиреоз), врожденный порок аорты, аплазия тимуса, снижение содержания T-лимфоцитов в крови. 2. Патологические изменения в 22-й паре хромосом приводят к нарушению закладки паращитовидных желёз и тимуса. Заболевание характеризуется аплазией тимуса и связано с нарушениями развития тимуса в эмбриональном периоде. Тимус не может обеспечить нормальное развитие Т-клеток. В результате у пациентов с данной формой иммунодефицита страдает клеточный иммунитет. Дети с подобным иммунодефицитным заболеванием проявляют повышенную чувствительность к вирусным, грибковым и некоторым бактериальным инфекциям. У них отмечаются аномалии развития носа, рта, ушей, поскольку наследственные дефекты, как правило, бывают множественными. 3. Если пациент переживает 6-месячный возраст, в ряде случаев может наблюдаться постепенное спонтанное восстановление Т-клеточного иммунитета. Кроме того, эффективным методом лечения может оказаться трансплантация фетального тимуса. Однако в случае тяжелых пороков, делающих прогноз для жизни неблагоприятным, пересадка тимуса считается недостаточно обоснованной. Лечение пороков сердца ведется по стандартам, принятым в кардиологии, а недостаточности паращитовидных желез - по стандартам эндокринологии.

Задача 8. Родители восьмилетнего Вити Р. обратились в клинику для обследования ребенка в связи с частыми инфекционными заболеваниями. Родители отмечают, что ребенок не болел только в период грудного вскармливания. Однако с пятимесячного возраста мальчик начал часто болеть различными инфекционными заболеваниями и только в течение последних 4 лет 10 раз болел пневмонией, перенес отит, синусит, менингит. При лабораторном исследовании крови выявлено отсутствие фракции γ-глобулинов в протеинограмме. При исследовании сыворотки крови выявлено, что уровень IgA и IgM снижен в 90 раз, а уровень IgG - в 7 раз. Снижено количество В-лимфоцитов. Рентгенологически выявляется гипоплазия лимфоидной ткани. Уменьшение содержания лейкоцитов в периферической крови до 2,9х109/л. В пунктате лимфоузлов и костного мозга отсутствуют плазмоциты. 1. Какое заболевание можно предполагать? 2. Каков тип наследования данного заболевания? 3. Почему ребенок не болел в течение первых 5 месяцев жизни? 4. Как лечится данное заболевание?

Эталон ответа. 1. Наследственный (первичный) иммунодефицит с преимущественным поражением В-системы - болезнь Брутона. Данное заболевание подтверждают частые инфекционные заболевания, отсутствие фракции γ-глобулинов в протеинограмме, снижение уровня IgA IgM IgG, лейкопения и снижение количества В-лимфоцитов в крови, отсутствие плазмоцитов в пунктате лимфоузлов и костного мозга. 2. Аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой (болеют только мальчики). 3. Это связано с присутствием в крови ребенка противоинфекционных антител, полученных с материнским молоком. 4. Лечение - заместительная терапия γ-глобулином, плазмой. γ-глобулин необходимо вводить в течение всей жизни. В периоды обострения инфекционных заболеваний применяют антибиотики.

Задача 9. Больной Л., 56 лет, обратился в клинику с жалобами на сухой̆ кашель, общее недомогание, быструю утомляемость при физической нагрузке. Нередко замечал в скудной мокроте прожилки крови, похудел. Снижение массы тела связывает с частыми обострениями бронхита. Месяц назад лечился по поводу кандидоза слизистой оболочки полости рта. В течение последних 6 месяцев беспокоят частые диспепсические расстройства. При рентгеноскопии в прикорневой зоне левого легкого обнаружена тень неправильной формы. При бронхоскопии левый нижнедолевой бронх сужен и в его просвете видна опухоль, кровоточащая при дотрагивании. Томография легкого подтвердила наличие опухоли в области корня легкого. Метастазов в лимфоузлах средостения не обнаружено. В крови эритроцитов 3,3х1012/л, лейкоцитов 2,7х109/л, тромбоцитов 90х109/л, снижено содержание IgG, IgM. 1. Охарактеризуйте иммунологический статус больного. 2. Какие синдромы могут подтвердить этот статус у данного больного? 3. С чем связано нарушение иммунологического статуса у данного больного? 4. Чем обусловлены диспептические расстройства у больного?

Эталон ответа. 1. Вторичный (приобретенный) иммунодефицит, возникший в рамках паранеопластического синдрома (часто сопутствует злокачественной опухоли). 2. Иммунологическую недостаточность подтверждают следующие синдромы: синдром инфекционных осложнений (бактериальные и грибковые инфекции), синдром желудочно-кишечных расстройств (диспепсические расстройства), гематологический синдром (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). 3. С иммуносупрессивным действием опухоли, отрицательным белковым балансом в рамках паранеопластического процесса (антитела – это белки), диспептическими расстройствами (синдром мальабсорбции). 4. Снижение уровня IgM и, возможно, IgA как средства защиты от кишечной инфекции приводят к активации патогенной и условно-патогенной кишечной микрофлоры.

studfiles.net

Ситуационные задачи по терапии 11-20

Ситуационная задача по терапии 11

Больная И., 65 лет, обратилась к терапевту с клиникой ОРВИ. Десять лет состоит на учете у гастроэнтеролога, по поводу хронического атрофического гастрита. При осмотре обнаружен пакет лимфатических узлов в левой надключичной области. Других изменений при пальпации, аускультации не определяется.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш план обследования.

2. При установлении онкологического заболевания укажите стадию, клиническую группу, лечебную тактику.

3. Определите причину запущенности заболевания.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. План обследования: цитологическое исследование пунктата лимфатических узлов надключичной области, эндоскопическое исследование желудка, гинекологическое исследование, рентгеноскопия грудной клетки, общий анализ крови и мочи, УЗИ органов живота, забрюшинного пространства, щитовидной железы, молочных желез.

2. В случае обнаружения первичной опухоли в каком-либо органе, кроме щитовидной железы, метастазы в надключичные лимфатические узлы являются отдаленными.

3. При резистентной к цитостатикам опухоли- четвертая клиническая группа, лечение симптоматическое.

4. При чувствительной к цитостатикам опухоли и резектабельной первичной опухоли- вторая клиническая группа. Показано хирургическое удаление первичного очага с последующей паллиативной химиотерапией.

5. Причина поздней диагностики: диагностическая ошибка гастроэнтеролога вследствие неправильной тактики диспансерного наблюдения.

Ситуационная задача по терапии 12

Больной 50 лет. Жалуется на головную боль, ухудшающуюся память, кожный зуд, усиливающийся после ванны. Считает себя больным 2 года. Работает оператором КИП на заводе. Плеторичен. Физикальных отклонений со стороны системы органов дыхания нет. Левая граница сердца — в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Акцент 2 тона на аорте. Пульс 72 в мин., ритмичный, напряженный. АД стабильно 180-170/120-115 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка выступает из-под края реберной дуги по левой передней подмышечной линии на 5 см. Параклиническими методами исследования со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Анализ крови: эр. — 8,3х10/л, Нв — 206 г/л, тромб. — 570х109/л, лейк. — 16,5х109/л. Лейкоформула (%) : п. — 4, с. — 70, лимф. — 20, мон. — 6, СОЭ- 0 мм/час. Гематокрит — 76/24 (%). В костномозговом пунктате трехотростковая гиперплазия, высокая степень отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Выскажите Ваши соображения относительно диагноза.

2. Какое патогенетическое лечение необходимо назначить больному.

3. Определите трудоспособность больного.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: эритремия.

2. Необходимо дифференцировать со вторичными эритроцитозами гипоксического характера на фоне хронических заболеваний легких, почечных эритроцитозов и др., на что в данном случае указаний нет, но требуется провести дополнительно УЗИ внутренних органов, рентгенографию легких, в/в урографию.

3. Лечение: необходимо назначить кровопускания по 400 мл 2 раза в неделю с возмещением количества выведенной крови раствором реополиглюкина или солевыми растворами до снижения гематокрита 46-47%, затем назначить один из цитостатиков: имифоз или гидреа, или миелосан. Кроме того, необходимы гипотензивные препараты антиагреганты ( трентал, аспирин), для снятия зуда — антигистаминные препараты.

Ситуационная задача по терапии 13

Больной 60 лет, госпитализирован в клинику в связи с развитием нижнего парапареза без нарушения функций тазовых органов. Умеренная нормохромная анемия Нв — 88 г/л, уровни лейкоцитов и тромбоцитов нормальные, СОЭ — 50 мм/час. Общий белок сыворотки крови 100 г/л, в гамма-зоне М-градиент — 54%, в моче белок Бенс-Джонса киппа-типа. В костном мозге — плазматические клетки 30%. Неврологическая симптоматика: компрессия спинного мозга на уровне 8 грудного позвонка. Ранее не лечился.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш диагноз.

2. Развитие какого поражения почек возможно у данного больного и почему.

3. Назначьте лечение больному.

4. Определите трудоспособность.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: миеломная болезнь, диффузная форма.

2. У больного возможно развитие миеломной нефропатии, проявляющейся протеинурией при отсутствии отеков и гипертонии, которая может осложнится почечной недостаточностью. Для исключения этого необходимо исследование крови на мочевину, креатинин.

Лечение: нужно назначить цитостатики: циклофосфан или сарколизин в сочетании с кортикостероидами и анаболическими стероидами. Наличие компрессии спинного мозга диктует необходимость нейрохирургической операции на позвоночнике.

Ситуационная задача по терапии 14

Больной 58 лет. Работает учителем в школе. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепенно увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях. При осмотре: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги.

Анализ крови: эр. — 4,0х10/л, Нв — 145 г/л, тромб. — 350х109/л, лейк. — 77х109/л, сегм. — 1%, лимф. — 97%, мон. — 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ — 20 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.

3. Назначьте лечение.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.

2. Для окончательного установления диагноза необходимо исследование костного мозга, в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов (см. миелограмму).

Лечение: необходимо назначить циклофосфан или хлорбутин.

Ситуационная задача по терапии 15

Больной 25 лет, студент, вскоре после вакцинации противогриппозной вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье. Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.

Клинический анализ крови: Нв — 64 г/л, эр. — 2,0х109/л, ц.п. — 0,9 г, ретикул. — 40, тромб. — 215х10/л, лейк. — 15,0х10/л, в формуле пал. — 10%, сегм. — 78%, лимф. — 10%, мон. — 2%, СОЭ — 17 мм/час. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. — 10 мкмоль/л, непр. — 50 мкмоль/л, сывороточное железо — 20 мкмоль/л. Общий анализ мочи; белок — 0,002%, реакция на гемосидерии в моче — отрицательная. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. — 2000 в 1 мл, эр. — 1000 в 1 мл. Проба Кумбса +++. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты — 57%, соотношение лейко/эритро 1/1.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш диагноз.

2. Каков предположительный механизм вызванной анемии.

3. Назначьте лечение, определите его этапы.

4. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: гемолитическая анемия.

2. Аутоиммунная или гетероиммунная, связанная с появлением в организме больного антител к эритроцитам, что доказывается положительной пробой Кумбса.

3. Лечение: показано назначение кортикостероидных гормонов в дозе 1 мг на кг массы. При отсутствии эффекта от кортикостероидных гормонов возможно проведение спленэктомии. Назначение цитостатиков в качестве иммунодепрессантов в данном случае менее желательно, учитывая молодой возраст пациента.

4. Данному больному переливание эритроцитарной массы не показан, т.к. показанием к ее назначению является не уровень анемии, а состояние больного, гемодинамические показатели. Переливания проводятся только по жизненным показаниям и переливаются только индивидуально подобранные по пробе Кумбса, отмытые и еще лучше- размороженные эритроциты.

Ситуационная задача по терапии 16

У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 380С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.

В анализе крови: эр. — 2,2х109/л, Нв — 79 г/л, тромб. — 22,0х109/л, лейк. — 30,0х10/л, бластные клетки — 62%, сегм. — 24%, лимф. — 12%, мон. — 2%, СОЭ — 51 мм/час.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.

3. Какие этапы лечения необходимо провести больному.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: острый лейкоз.

2. Для уточнения диагноза необходимо исследование костного мозга, где должен быть обнаружен высокий процент бластных клеток, угнетение нормальных ростков кроветворения, необходимо проведение цитохимического исследования бластных клеток ( см. вариант анализа, где речь идет об остром миелобластном лейкозе).

Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии, реиндукция ремиссии. Кроме того, больному необходимы трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков

Ситуационная задача по терапии 17

Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,50С, потливость, усилились боли — госпитализирован. При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания.

3. Какое лечение необходимо назначить больному.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: лимфогранулематоз или лимфосакрома.

2. Дополнительное обследование: необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга — трепанобиопсия.

3. Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии.

4. окончательный диагноз: по биопсии подключичного лимфоузла — лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III cт. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов.Поражение лимфоузлов средостения видно на представленном снимке.

Ситуационная задача по терапии 18

15-летняя школьница в очередной раз перенесла на ногах ангину, после чего остается субфебрилитет, девочка быстро устает, появились одышка при небольшой физической нагрузке и сердцебиение.

Объективно: температура тела 37,20С. Миндалины увеличены, рыхлые. Легкий цианоз губ. Предсердная область при осмотре не изменена. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, малого наполнения, 96 в 1 мин. АД — 105/75 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной тупости сердца несколько расширены влево и вверх. На верхушке сердца 1 тон ослаблен, здесь же выслушивается дующего тембра систолический шум, усиливающийся после физической нагрузке (5 приседаний) и в положении на левом боку, иррадиирующий в левую подмышечную область. П тон несколько акцентирован на легочной артерии. Со стороны других органов — без особенностей.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить диагноз.

2. Наметить план дообследования больной.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,2х1012/л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 0,9; лейк. — 13,0х109/л, пал. — 5%, эоз. — 6%, сегм. — 60%, лимф. — 21%, мон. — 8%, СОЭ — 35 мм/час, АСЛ-О — 500 ед.

2. Анализ крови: общий белок — 80 г/л, альбумины — 45%, глобулины — 55%, альфа-1-глобулины — 6,5%, альфа-2-глобулины — 11%, бета-глобулины — 12%, гамма-глобулины — 25,5%, фибриноген — 6,0 г/л, ДФА — 280 ед., АСТ — 0,75 ммоль/л, АЛТ — 0,6 ммоль/л.

3. Общий анализ мочи; светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, лейк. — 4-6 в п/зр., эр. — 2-3 в п/зр., цилиндров нет.

4. Рентгеноскопия сердца — прилагается.

5. ЭКГ — прилагается.

6. ФКГ: амплитуда тонов сердца на верхушке снижена. П тон увеличен над легочной артерией. Патологический Ш тон на верхушке. Систолический шум убывающей формы на верхушке, занимающий 2/3 систолы, связанный с 1 тоном.

7. Эхокардиоскопия: увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, увеличение амплитуды колебаний стенок левых отделов сердца, регургитация на митральном клапане.

8. ПКГ: легкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Предварительный диагноз: ревматизм, активность П степени, первичный ревмокардит, формирующаяся недостаточность митрального клапана, сердечная недостаточность 1 Б стадии.

2. План дообследования: анализ крови на общий белок и белковые фракции, фибриноген, ДФА, АСТ, АЛТ, общий анализ мочи, рентгеноскопия сердца в 3-х проекциях с контрастированием пищевода, эхокардиоскопия, ФКГ, ПКГ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с тонзиллогенной миокардиодистрофией, инфекционно-аллергическим миокардитом, инфекционным эндокардитом.

4. Принципы лечения:1) этиотропная терапия — антибиотикотерапия препаратами группы пенициллина2) нестероидные противовоспалительные препараты — производные ацетилсалициловой, индолуксусной, пропионовой кислот, пиразолоновые производные3) глюкортикоидные гормоны — при умеренной и высокой активности процесса4) антигистаминные препараты5) сердечные гликозиды6) мочегонные препараты7) средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы

5. консультация ЛОР

Ситуационная задача по терапии 19

При посещении участковым врачом на дому больного Н., 30 лет, слесарь-ремонтник шинного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефекацию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость.

Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул.

При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитерской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский комбинат. В квартире проживают еще 2 семьи. На момент посещения участкового врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболеваний ОРЗ 1-2 раза в год.

При осмотре: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Температура — 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс — 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки.

В испражнениях большое количество слизи и примесь крови.

Задание к ситуационной задаче по терапии 1

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при обслуживании на дому больного.

3. Составьте и запишите перечень должностных обязанностей (действий) участкового врача по возвращении с данного вызова в поликлинику.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: острая дизентерия, средней тяжести с умеренно выраженным токсикозом и эксикозом.

2. Последовательность действий участкового врача при обследовании на дому больного:принять решение о необходимости стационарного лечения больного в инфекционном отделении больницы в связи со средней степенью тяжести болезни и обеспечить его выполнение:— написать направление на стационарное лечение— позвонить в отдел перевозки больных дезостанции, сообщить Ф.И.О. больного, возраст, место работы и диагноз— выяснить эпидномер для госпитализации и Ф.И.О. лица, принявшего заявку на перевозку инфекционного больного;— вписать номер заявки на перевозку в амбулаторную карту— сообщить жене больного о сущности данного заболевания, начальных признаках болезни, об опасности заболевания для окружающих лиц, необходимости соблюдения правил личной гигиены— объяснить жене больного о необходимость ежедневного контроля и самоконтроля за состоянием здоровья контактировавших с больным лиц (термометрия, характер стула)— необходимость санитарно-гигиенических мероприятий в эпидочаге и наблюдения за ним в течение всего инкубационного периода инфекционного заболевания— существующий порядок наложения карантина на декретированные контингенты населения и детей, посещающих детские учреждения— необходимость проведения обязательного 3-х кратного бактериологического обследования для исключения бактерионосительства

3. Последовательность действий участкового врача по возвращению с вызова в поликлинику:а) при отсутствии в поликлинике врача-инфекциониста:— позвонить в эпидотдел СЭС и сообщить о случае острого инфекционного заболевания на участке, Ф.И.О. больного, возраст, место работы, дату заболевания, диагноз, эпидномер для госпитализации— заполнить экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у) в 2-х экземплярах, поставить на нем дату и час звонка— передать в эпидотдел СЭС один из экземпляров извещения (экстренного) об остром инфекционном заболевании с участковой медсестрой— зарегистрировать случай острого инфекционного заболевания в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)— поручить участковой медсестре посетить на следующий день эпидочаг для:— уточнения состояния здоровья контактировавших с больным лиц— переписи контактных лиц— контроля за выполнением дезинфикации и эпидрежима— передачи направлений на бактериологическое обследование контактировавшим с больным лицам— оформить документы (больничный лист, справка 095/у), обеспечивающие правовую гарантию освобождения жены больного от работы, связанной с пищевыми продуктами— составить план работы для себя и участковой медсестры в эпидочаге, определить минимальный срок наблюдения за эпидочагом;б) при наличии в поликлинике врача-инфекциониста:-позвонить в эпидотдел СЭС и сообщить о случае острого инфекционного заболевания на участке, Ф.И.О. больного, возраст, место работы, дату заболевания, диагноз, эпидномер для госпитализации— заполнить экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у) в 2-х экземплярах— передать экстренное извещение врачу-инфекционисту и сообщить о случае острого инфекционного заболевания, о составе семьи заболевшего, о месте их работы и профессии— зарегистрировать случай острого инфекционного заболевания в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)— координировать работу в эпидочаге с врачом-инфекционистом.

Задание к ситуационной задаче по терапии 2

Заполните экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у).

Ситуационная задача по терапии 20

При посещении врачом на дому больного С., 62 лет, предъявлял жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха смерти, резкую слабость, перебои в работе сердца.

Месяц назад обращался в поликлинику по поводу учащения и усиления сжимающих болей за грудиной, связанных с физической нагрузкой. По результатам объективного обследования и ЭКГ была диагностирована стенокардия, артериальная гипертензия, назначен сустонит-форте по 1 табл. х 2 раза в день, адельфан по 1 табл. х 3 раза в день. Отмечал улучшение состояния. Однако сегодня утром состояние резко ухудшилось, резкие боли за грудиной держались более 40 минут, появилась выраженная слабость, холодный липкий пот, одышка, сердцебиение. Принимал нитроглицерин со слабым эффектом.

При объективном обследовании: состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД — 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс — 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад.

Задание к ситуационной задаче по терапии 1

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача после установления диагноза.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение ритма по типу экстрасистролии.

2. Последовательность действий участкового врача:1) позвонить по телефону 03 на станцию скорой медицинской помощи и сделать вызов специализированной кардиологической бригады к больному2) написать направление на госпитализацию с указанием жалоб, данных клинического обследования и показателей гемодинамики3) позвонить в приемное отделение стационара и предупредить о предстоящей госпитализации тяжелого больного4) до приезда скорой помощи облегчить состояние больного:— успокоить больного и родственников— обеспечить доступ свежего воздуха— поставить горчичники на область сердца и грудины— решить вопрос о необходимости повторной дачи нитроглицерина— при наличии сумки-укладки и медикаментозных средств начать посиндромную терапию, направленную на ликвидацию болевого синдрома и профилактику кардиогенного шока, признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений.

Задание к ситуационной задаче по терапии 2

Напишите направление на госпитализацию больного С., 62 лет.

Оценить статью

Похожие статьи:

polechimsa.ru

Задачи по терапии с ответами 10-19

Задача по терапии с ответом 10

Больная А., 18 лет, студентка, жалуется на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость. Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась, продолжала посещать занятия в институте. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем. После горячего питья почувствовала себя лучше, уснула, но утром проснулась с теми же ощущениями. Темп. до 37,50С. Лечилась домашними средствами, банками и горчичниками на грудную клетку, но описанные выше признаки продолжались каждые сутки.

Объективно: темп. 37,30С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких — ясный легочный звук, жесткое дыхание, рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты, сухие. Во время формированного выдоха увеличивается количество свистящих сухих хрипов. Остальные данные физикального обследования без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Определите тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 10 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 230х109/л, лейкоциты — 10х109/л, пал. — 7%, сегм. — 53%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 20 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейкоциты — 3-5 в п/зр., эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ — умеренно положительный.

4. Анализ мокроты общий: не удалось собрать мокроту.

5. Бактериологический анализ мокроты: не удалось собрать мокроту.

6. Серологическое исследование — высокий титр антител к вирусным антителам и микоплазмам.

7. Рентгенография — прилагается.

8. ЭКГ — прилагается.

9. Исследование функций внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких на 15%, форсированной жизненной емкости легких, снижение пневмотахометрии до 80% от должной.

Эталон ответов к задаче по терапии 10

1. Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра антител к вирусам, бактериям, микоплазмам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой пневмонией.

4. Принципы лечения:противовоспалительные средства — анальгин, ацетилсалициловая кислота и др.антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламидные препаратыпротивовирусные средства — сывороточный полиглобулин, противогриппозный гамма-глобулин, интерферонбронхолитическая и отхаркивающая терапия — эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калияфизиотерапевтическое лечение — щелочные ингаляции, ингаляции бронхолитиков, УВЧ, индуктотерапия, ЛФК.

Задача по терапии с ответом 11

Больной 22 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры до 390С, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты желтоватого цвета, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, общую слабость, потерю аппетита. Неделю назад заболел ОРВИ. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение аспирином и бисептолом, состояние не улучшилось. Вчера вечером был отмечен новый подъем температуры и появились перечисленные выше жалобы.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Одышка в покое с ЧД 22 в 1 минуту. Слабый диффузный цианоз лица. При обследовании системы органов дыхания выявлено усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука на участке площадью 6 см2 угла правой лопатки. Дыхание здесь жесткое, выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые звучные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс — 96 в 1 минуту., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 11 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, Нв — 120 г/л, цв.п. — 0,9 ; тромбоциты — 240х109/л, лейкоциты — 12,0х109/л, пал. — 8%, сегм. — 52%, лимф. — 32%, мон. — 8%, СОЭ — 30 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, сахара нет, лейк. — 3-5 в п/зр., эр. — нет, цилиндров нет.

3. Анализ крови на ДФА: 260 ед., СРБ — умеренно положит.

4. Анализ мокроты общий: желтоватая, слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, эпителий плоский — 2-3 в п/зр., мерцательный — 4-6 в п/зр., альвеолярный — 5-7 в п/зр., лейкоциты — 80-100 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр+кокковая флора.

5. Бактериологический анализ мокроты — высеяна пневмококковая флора, чувствительная к бензилпенициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину.

6. Серологическое исследование — титр антител к вирусным антигенам в пределах нормы.

7. Рентгенография легких — прилагается.

8. ЭКГ — прилагается.

Эталон ответов к задаче по терапии 11

1. Предварительный диагноз: острая очаговая пневмония в нижней доле правого легкого неуточненной этиологии.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ДФА, СРБ, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, анализ мокроты с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, серологическое исследование — определение титра к вирусным антигенам, рентгенография легких в 3-х проекциях, ЭКГ.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым бронхитом, крупозной пневмонией, острым плевритом, очаговым туберкулезом легких, инфаркт-пневмонией, абсцессом легкого.

4. Принципы лечения:антибактериальная терапия — антибиотики, сульфаниламиды длительного действия и комбинированные сульфаниламиды, нитрофураны, метрогилбронхолитическая и отхаркивающая терапия — эуфиллин, бромгексин, термопсис, йодид калиядезинтоксикационная терапия — гемодез, реополиглюкин, плазмаинммунокорригирующая терапия (при затяжном течении) — глюкокортикоиды, интерферон, левамизол, нуклеинат натрия, плазма, иммуноглобулинысимптоматическая терапия — при развитии сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, при сосудистой недостаточностти — сульфокамфокаин, кордиамин, при развитии инфекционно-токсического шока — гемодез, альбумин, преднизолон, симпатомиметики, коррекция метаболического ацидоза, борьба с ДВС-синдромом;при выходе из острой стадии заболевания — физиотерапевтическое лечение (ингаляции щелочей, бронхолитиков, электрофорез хлорида кальция, УВЧ, индуктотермия), ЛФК.

Задача по терапии с ответом 12

Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. При просмотре амбулаторной карты выявлены изменения в анализах мочи в виде протеинурии. При осмотре лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД — 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент П тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Общий анализ крови: эр. — 3,0х10/л, Нв — 100 г/л, ц.п.- 0,9, лейк. — 7,8х10/л, формула без отклонений, СОЭ — 35 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 1,0 г/л, лейк. — 4-5 в п/зр., эр. — 5-8 в п/зр, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга : креатинин — 250 мкмоль/л, клубочковая фильтрация — 30 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 97%.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 12 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры — 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена — 0,9 см, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы.

2. Проба Реберга: см. задачу.

Эталон ответов к задаче по терапии 12

1. Диагноз: хронический гломерулонефрит, латентный (по клинической классификации Тареева), осложнение: ХПН, 3 интермитирующая стадия (по классификации Лопаткина), артериальная гипертензия, анемия.

2. План обследования: УЗИ почек с целью уточнения размеров почек, состояния паренхимы. Проба Реберга.

3. Диф. диагноз: с острой почечной недостаточностью, так как есть гиперкреатининемия. В пользу хронической — протеинурия в анамнезе, сухость, бледность кожи, анемия, гипертония, уменьшение размеров почек по УЗИ.

4. Причина ХПН — латентный гломерулонефрит или латентный пиелонефрит. Наиболее вероятен гломерулонефрит (умеренная протеинурия а анамнезе, нет клиники обострений пиелонефрита: боли, дизурия, повышение температуры тела, лейкоцитурия, по данным УЗИ симметричный процесс в почках). На данный момент диф. диагноз причины ХПН труден. Важно выявление и уточнение стадии ХПН, так как от этого зависит тактика ведения больного.

5. Лечение: низкобелковая диета, некоторое ограничение соли ( так как есть АГ, полное исключение соли при ХПН противопоказано, особенно в начальных стадиях). Водный режим адекватный диурезу, жидкость не ограничивать.

6. Гипотензивные (в данной стадии применение ИАПФ осторожно, опасно снижение клубочковой фильтрации и гиперкалиемия).

7. Энтеросорбенты. Слабительные.

8. Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином в преддиализный период или во время диализа.

9. Показания к гемодиализу: снижение клубочковой фильтрации 15 — 10 мл/мин, важно не пропустить срок ввода больного в гемодиализ при ХПН.

Задача по терапии с ответом 13

Больной М., 17 лет, при поступлении жалоб не предъявлял. Неделю назад появились катаральные явления, поднялась субфебрильная температура. На 3-й день от начала заболевания заметил изменение цвета мочи — стала красноватая. Направлен в стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД — 120/80 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. При обследовании — общий анализ мочи: уд. вес — 1018, белок — 0,18 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр., эр. — много в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые; общий анализ крови : без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 13 :

1. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 10-5 см, паренхима — 19 мм, несколько повышенной эхогенности, ЧЛК не изменен, подвижность почек в положении стоя не увеличена. Теней подозрительных на конкременты не выявлено.

2. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры справа 11-5,5 см, слева 10,5-5 см, паренхима — 16 мм, не уплотнена, однородной структуры. ЧЛК справа деформирован, в нижней чашечке эхопозитивная тень размером 1*0,8 см. Подвижность почек не изменена.

3. Анализ мочи на БК люминесцентным методом: не обнаружено.

4. Проба Зимницкого: дневной диурез — 700 мл, ночной диурез — 500 мл, уд. вес — 1008-1026.

5. Проба Зимницкого: дневной диурез — 900 мл, ночной диурез — 1300 мл, уд. вес — 1001-1006.

6. Уровень креатинина — 88 мкмоль/л, мочевины — 4,0 ммоль/л.

7. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 100 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 99%, креатинин крови — 80 мкмоль/л, мин. диурез — 1,1 мл/мин.

8. Проба Реберга: клубочковая фильтрация — 40 мл/мин., канальцевая реабсорбция — 97%, креатинин крови — 250 мкмоль/л, мин. диурез — 1,3 мл/мин.

9. Анализ крови на иммуноглобулины: уровень IgG — 14 г/л(N), IgM — 1,9 г/л (N), IgA — 5,3 г/л (повышены).

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 10, во всех клубочках отмечается пролиферация клеток мезангия, расширение мезангиального матрикса. Заключение: данная морфологическая картина может быть расценена как мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

11. При иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие преимущественно IgA. Заключение: IgA нефрит.

Эталон ответов к задаче по терапии 13

1. Предварительный диагноз: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.

2. Диф. диагноз: мочекаменная болезнь, травмы почек, опухоли, туберкулез, интерстициальный нефрит.

3. План обследования: УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов, новообразований, при необходимости в/в урография, цистоскопия, компьютерная томография.

4. Анализ мочи на БК, туберкулиновые пробы

5. Проба Зимницкого.

6. Уровень креатинина, мочевины. Проба Реберга.

7. Уровень иммуноглобулинов А.

8. Нефробиопсия.

9. Лечение: гематурический гломерулонефрит специального лечения не требует, нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно ограничение белка, полезен зеленый чай. Прогноз благоприятный.

Задача по терапии с ответом 14

У больного М., 30 лет, через 2 недели после перенесенной ангины, утром внезапно появились отеки. В анамнезе заболевания почек нет. При поступлении: общее состояние средней тяжести, бледность и одутловатость лица, массивные отеки ног, поясницы, асцит, жидкость в плевральной полости. В легких при аускультации в нижних отделах дыхание ослабленное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД — 190/120 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Общий анализ мочи: уд. вес — 1010, белок — 0,6 г/л, эр. — 50-60 в п/зр., цилиндры: гиалиновые, зернистые. Общий анализ крови: Нв — 120 г/л, эритроциты — 4,6х10/л, лейк. — 8,3х10/л, СОЭ — 20 мм/час.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 14 :

1. Динамика уровня креатинина: 200 мкмоль/л — 130 мкмоль/л -100 мкмоль/л ; 80 мкмоль/л — 90 мкмоль/л — 88 мкмоль/л ; 120 мкмоль/л — 200 мкмоль/л — 350 мкмоль/л (нарастание креатинина в течение трех месяцев).

2. Анализ крови на электролиты: К — 5,3 ммоль/л, Na — 150 ммоль/л, Са — 2,2 ммоль/л, Cl — 97 ммоль/л

3. АСЛ-О — 320 ед.

4. Общий белок: 65 г/л

5. УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, размеры 12,5х7 см, паренхима отечная 22 мм, ЧЛК не изменен.

6. Глазное дно: признаки почечной ретинопатии.

7. Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии и вены не изменены. Патологии не выявлено.

8. Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, корни расширены, слабо дифференцируются.

9. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 8, во всех клубочках отмечается выраженная пролиферация эндотелия капилляров и клеток мезангия с расширением мезангиального матрикса. Мембраны тонкие. Во всех клубочках отмечается наличие лейкоцитов. Морфологическая картина может быть. расценена как острый гломерулонефрит.

10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы корковый и мозговой слой с числом клубочков до 18, в 12 отмечается пролиферация капсулы с формированием полулуний, в оставшихся клубочках диффузная пролиферация клеток мезангия эндотелия, базальные мембраны на отдельных участках разрыхлены. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. Заключение: экстракапиллярный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями).

Эталон ответов к задаче по терапии 14

1. Предварительный диагноз: острый нефритический синдром.

2. Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита.

3. План обследования: динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы). Глазное дно: ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений). Нефробиопсия.

4. Лечение: при остром — симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные), антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом — патогенетическая терапия, при подостром — пульс-терапия, плазмоферез.

Задача по терапии с ответом 15

У больного С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 400С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД — 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез — 100 мл.

При обследовании: креатинин — 660 мкмоль/л, мочевина — 27,0 ммоль/л, калий — 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эр. — 4,1х10/л, Нв — 131 г/л, ц.п. — 0,9; лейк. — 15,2х10/л, эозинофилы — 1%, нейтрофилы: пал. — 12%, сегм. — 65%, лимфоциты — 8%, моноциты — 14%, СОЭ — 46 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес — 1002, белок — 0,38 г/л, лейк. — 1-2-3 в п/зр., эр. — 15-20 в п/зр. УЗИ: резкое увеличение размеров почек.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Неотложная терапия. Показания к гемодиализу.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 15 :

1. Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке.

2. Кровь на лептоспироз: отрицательная.

3. Динамика электролитов: калий — 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий — 145-135-129-135 ммоль/л, кальций — 2,3-2,2 ммоль/л, хлор — 110-100-97 ммоль/л.

4. Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л.

5. Динамика уровня мочевины: 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л.

6. Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче.

7. УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм ЧЛК сдавлен отечной паренхимой.

8. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.

Эталон ответов к задаче по терапии 15

1. Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.

2. Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.

3. План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации.

4. Принципы лечения:— неотложная терапия — экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости— мочегонные лазикс до 1000 мг), осмодиуретики— инфузионная терапия — объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл— для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином— ликвидация ацидоза: 4% — 200 мл бикарбоната натрия— профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).

5. Показания к гемодиализу: гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия.

Задача по терапии с ответом 16

Больная В., 57 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, НПВС. Год назад впервые выявлена протеинурия — 1,3 г/л. В настоящее время появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД — 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Лабораторные данные: Нв — 130 г/л, СОЭ — 64 мм/час, тромбоциты — 483х10/л, общий белок — 42 г/л, альбумины — 19 г/л, креатинин — 120 мкмоль/л, суточная протеинурия — 8,2 г.

Задание к задаче по терапии

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования. Какой наиболее достоверный способ диагностики заболевания почек.

3. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 16 :

1. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 12, во всех клубочках утолщение базальной мембраны с удвоением, скудная пролиферация клеток мезангия. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, в строме очаговая лимфоидная инфильтрация. Заключение: мембранозная нефропатия.

2. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы, корковый и мозговой слой с числом клубочков до 6, 2 из которых склерозированы, остальные клубочки обычных размеров, с отложением в капиллярных петлях гомогенных аморфных масс (+ окраска конго-рот). Заключение: амилоидоз почек.

Эталон ответов к задаче по терапии 16

1. Предварительный диагноз: нефротический синдром, который при ревматоидном артрите может быть связан с амилоидозом почек, гломерулонефрите, как системным проявлением РА, лекарственной “золотой” нефропатией.

2. План обследования: закрытая пункционная нефробиопсия.

3. Диф. диагноз: см. выше. Окончательный диагноз после морфологического заключения.

4. Лечение: колхицин 1-2 мг в сутки при амилоидозе, при нефрите — глюкокортикостероиды и/или цитостатики.

Задача по терапии с ответом 17

В терапевтическое отделение поступила больная З., 36 лет, с диагнозом “пневмония”. Больна две недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшилось, температура держалась в пределах 37,5 — 38,20С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта — афты. Частота дыхания до 30 в мин., в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс — 36 в мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-ти месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз “хроническая пневмония”.

Задание к задаче по терапии

1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.

2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику ведения больного.

Эталон ответов к задаче по терапии 17

1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2. “Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (3 В, СПИД)”. Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких.

3. Развернутый анализ крови, кровь на ВИЧ методом ИФА и иммунного блока, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследование ВК, рентгенограмма легких, посев кала на флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии).

4. Для подтверждения диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия АСТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имеющего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

Задача по терапии с ответом 18

Больной К., 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно в начале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса, зуд кожи, темный цвет мочи.

Объективно: состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких — без патологии. Пульс — 60 в мин., АД — 130/80 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16, 12,11 cм). Край мягкоэластической консистенции, заострен, гладкий, слегка болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное, настроение плохое, считает, что неизлечимо болен. Эпиданамнез: месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели: билирубин общий — 80 мкмоль/л, связанный — 50 мкмоль/л, АСТ — 930, АЛТ — 1460 нмоль/c л, тимоловая проба — ед., сулемовая — 1,8 мл , холестерин — 9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены НвsАГ, антитела к ядерному АГ класса М, НвsАГ.

Задание к задаче по терапии

1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.

2. Дайте оценку тяжести состояния.

3. Определите терапевтическую тактику.

4. Перечислите свои мероприятия в очаге.

Эталон ответов к задаче по терапии 18

1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астеновегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина), повышение активности аминотрансферраз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз “острый вирусный гепатит В”. Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы. Данных за опухоль поджелудочной железы нет.

2. Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать средне тяжелую форму ОГВ.

3. Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7-10 дней, стол 5А, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НвsАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн Ед/день в/м в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).

4. Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НвsАГ сразу же после контакта (и повторно через 1-1,5 месяца). Все контактировавшие с больным, или носителем НвsАГ, а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной “энжерикс В” в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НвsАГ по схеме 0-1-6.

Задача по терапии с ответом 19

Больная К., 32 лет, продавец в магазине “Молоко”, заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые болезненные позывы на стул. Температура утром 39,4*С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из трех человек. Члены семьи здоровы. Заболевание желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела 38,8*С. Тургор кожи снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс — 96 в мин., ритмичный. АД — 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови.

Задание к задаче по терапии

1. Диагноз и его обоснование.

2. Как следует решить вопрос о госпитализации.

3. Какие документы следует оформить при выявлении больного острой дизентерией.

4. Какие лабораторные исследования следует провести у данной больной.

5. Наметить план лечения больной.

Эталон ответов к задаче по терапии 19

1. Диагноз: острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз основывается на наличии синдрома интоксикации (озноб, повышение температуры тела, головная боль) и дистального колита (схваткообразная боль внизу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, спазм и болезненность сигмовидной кишки).

2. Больная подлежит госпитализации по клиническим (средняя тяжесть течения заболевания) и эпидемиологически (относится к декретированной группе) показаниям.

3. Врач, первично установивший диагноз “острая дизентерия”, заполняет амбулаторную карту, экстренное извещение (ф. 58), а при направлении на госпитализацию — выписку из амбулаторной карты и талон на госпитализацию, а также регистрирует больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости.

4. Врачу амбулатории необходимо назначить бактериологическое исследование испражнений больной на бактерии дизентерийной группы.

5. Режим с ограничением физических нагрузок. Диета. Этиотропная, дезинтоксикационная терапия. Спазмолитики, десенсибилизирующие, адсорбирующие и вяжущие средства, репаративные препараты.

Оценить статью

Похожие статьи:

polechimsa.ru


Смотрите также