Диагностика и лечение иммунодефицитов. Дефицит клеточного иммунитета проявляется чаще всего


Иммунодефицитные состояния, связанные с Т-клетками и клеточно-опосредованным иммунитетом

Пациенты с недостаточностью Т-клеточного звена восприимчивы к вирусной, грибковой и протозойной инфекциям Более того, поскольку Т-клетки необходимы для продукции В-клетками антител к Т-зависимым антигенам, у пациентов с дефицитом Т-клеточного звена также проявляются избирательные дефекты продукции антител. Следовательно, пациентов с Т-клеточной недостаточностью бывает трудно отличить от больных с ТКИД по клинической картине.

Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджи)

Синдром Ди Джорджи — это Т-клеточная недостаточность, при которой тимус, а также другие нелимфоидные органы развиваются аномально. Этот синдром возникает вследствие нарушения миграции клеток эмбрионального нервного гребешка в третий и четвертый глоточные карманы. В норме этот процесс происходит на 12-й неделе гестации. При синдроме Ди Джорджи развиваются аномалии сердца, лицевой области, тимуса и паращитовидных желез, что приводит к аплазии тимуса и гипопаратиреоидизму. Следствием аплазии тимуса является отсутствие зрелых Т-клеток и иммунодифицит. Моделью синдрома Ди Джорджи являются «голые» мыши; у этих животных не развиваются тимус и волосяные фолликулы.

Синдром Ди Джорджи не является наследственно обусловленным, но встречается спорадически как результат делеции хромосомы 22q11. У новорожденных отмечают гипокальциемию (низкий уровень кальция) вследствие отсутствия паращитовидных желез и врожденные пороки сердца. Такие дети страдают от частых или хронических вирусных, бактериальных, грибковых и протозойных инфекций. У них отсутствуют зрелые Т-клетки на периферии (в крови, лимфатических узлах или селезенке) или их очень мало. Хотя В-клетки, плазматические клетки и уровни Ig в плазме могут быть нормальными, у многих пациентов не происходит увеличения ответа антител после иммунизации Т-зависимыми антигенами.

Недостаток Т-клеток-хелперов, необходимых для переключения на другие изотипы иммуноглобулинов, приводит к отсутствию IgG и антител других изотипов после иммунизации. Однако ответ IgM на Т-независимые антигены не страдает. Поскольку больные с синдромом Ди Джорджи имеют недостаточность Т-клеточного звена и не способны генерировать нормальный антительный ответ, их нельзя прививать живыми ослабленными вирусными вакцинами!

Изначально детей с синдромом Ди Джорджи лечили пересадкой эмбрионального тимуса, что приводило к появлению в организме хозяина Т-клеток в течение недели. Возраст эмбрионального тимуса, используемого для трансплантации, должен быть менее 14 недель гистации, что обеспечивает отсутствие РТПХ, которая может встречаться, если реципиенту с иммунными нарушениями (иммунокомпрометированному) были внесены зрелые донорские клетки тимуса.

Донорский эмбриональный тимус обеспечивает наличие тимических эпителиальных клеток, которые позволяют нормальным лимфоидным клеткам-предшественникам реципиента развиться до Т-лимфоцитов. Хотя образовавшиеся Т-клетки нормальные, клеточно-опосредованный иммунитет и помощь в продукции антител восстанавливаются неполностью. Т-клетки реципиента «запоминают» как «свои» молекулы МНС клеток трансплантированного тимуса и иногда плохо взаимодействуют с антигенпрезентирующими клетками собственного организма на периферии.

Поскольку эта лечебная стратегия не была успешной, то в настоящее время в основном проводят симптоматическую терапию. Некоторые пациенты имеют резидуальную тимическую ткань, которая обеспечивает хотя запоздалое и уменьшенное, но все-таки развитие Т-клеток. Дополнительной медицинской проблемой, связанной с этим синдромом, является врожденный порок сердца, что ухудшает в общем-то и без того плохой прогноз.

Т-клеточная недостаточность с нормальным количеством периферических Т-клеток

У определенного числа пациентов были обнаружены в большей степени функциональные, нежели количественные дефекты Т-клеток. Клинически они могут проявляться оппортунистическими инфекциями и удивительно высокой частотой аутоиммунных заболеваний. Исследование родословных в таких семьях выявляет аутосомнорециссивный тип наследования. Исследования на молекулярном уровне демонстрируют гетерогенность причинно-значимых факторов, в том числе недостаточную экспрессию тирозинкинозы ZAP-70, СD3ε или СD3у (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Недостаточность молекул, вовлеченных в проведение сигнала через антигенспецифический рецептор (Т-клеточный рецептор)

ZAP-70 требуется для внутриклеточного преобразования сигнала после связывания с Т-клеточным рецептором. По неясным причинам пациенты с дефектом экспрессии ZAP-70 имеют клиническую картину ТКИД-подобного синдрома (с дефектом клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета). Отсутствие Т-клеточной активности позволяет предположить, что ZAP-70 играет решающую роль в функционировании зрелых Т-клеток, однако причины воздействия на функции В-клеток не ясны. Кроме того, хотя количество периферических клеток крови, лимфатические узлы и тимус исходно нормальны, у пациентов с дефектом экспрессии ZAP-70 отсутствуют СD8+-Т-клетки.

Этот факт позволяет предположить, что ZAP-70 также требуется для дифференцировки CD8+-T-клеток в тимусе. Мутации цепей CD3 достаточно редки, и описано малое количество пациентов с таким дефектом. Модели на животных подтверждают, что пептидные цепи CD3 необходимы для нормальной передачи сигнала через Т-клеточный рецептор. Однако неясно, точно ли соответствуют такие мышиные модели тому дефекту, который имеется у описанных ранее пациентов.

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС) — наследственное заболевание, характеризующееся массивной пролиферацией лимфоидной ткани с ранним развитием лимфомы. Оно может считаться аутоиммунным, поскольку такой генетический дефект приводит к системному аутоиммунному феномену и повышенной восприимчивости только к хроническим вирусным инфекциям. У пациентов повышается количество дважды негативных (CD4CD8) Т-клеток и может развиться В-клеточная лимфома. Большинство больных АЛПС имеют мутацию гена, кодирующего белок Fas (CD95).

Сигналы, проводимые через этот белок, в норме активируют апоптоз, или программируемую гибель клетки. Без активации апоптоза клетки, которые должны погибнуть, живут, а иммунные реакции, которые должны «выключиться», продолжаются. Большинство больных аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом имеют одну нормальную и одну мутантную молекулу Fas. Это позволяет предположить, что мутантная молекула каким-то образом мешает функционированию нормальной молекулы Fas. Некоторые больные аутоиммунным лимфопролиферативным синдромом имеют дефекты других компонентов запуска апоптоза, таких как Fas-лиганд или каспаза 10.

Две породы мышей — lps и gld — обладают фенотипом, схожим с фенотипом больных АЛПС; lps-мыши имеют мутацию в гене Fas, а gld-мыши — в гене Fas-лиганда. В течение многих лет lps-мыши изучались как модель аутоиммунного заболевания, особенно СКВ, пока не был обнаружен дефект в их Fas-гене.

Хронический кожно-слизистый кандидоз

Хронический кожно-слизистый кандидоз — это плохо определяемая совокупность синдромов, характеризующихся инфицированием кожи и слизистых оболочек грибами рода Candida. Эти грибы обычно присутствуют на поверхности таких тканей, но не являются патогенным. У пациентов обычно не нарушен клеточно-опосредованный иммунитет к другим микроорганизмам, отличным от грибов рода Candida, а также нормальный опосредованный В-клетками иммунитет (продукция антител) в ответ на все микроорганизмы, включая Candida. Таким образом, имеется только избирательный дефект функционирования Т-клеток. Это заболевание поражает и мужчин, и женщин, особенно часто проявляется в детском возрасте, а в некоторых случаях может быть наследственным.

В-клеточные или иммуноглобулинассоциированные иммунодефицитные заболевания

В-клеточные или иммуноглобулинассоциированные иммунные заболевания варьируют от заболеваний с дефектом развития В-клеток и полным отсутствием всех классов Ig до заболеваний, связанных с недостаточностью одного класса или подкласса Ig. Больные страдают от рецидивирующих или хронических инфекций, которые могут начаться в детстве (агаммаглобулинемия Брутона) или молодом возрасте. Для диагностики этих заболеваний необходимо узнать количество В-клеток и исследовать их функцию, провести иммуноэлектрофоретическое и количественное определение классов и подклассов Ig.

Х-сцепленная младенческая агаммаглобулинемия

Х-сцепленную младенческую агаммаглобулинемию (ХСА) впервые описал в 1952 г. О.Брутон (О. Bruton). Это заболевание также называется агаммаглобулинемией Брутона. Такое расстройство встречается сравнительно редко (1 случай на 100000 чел.). Впервые оно проявляется в возрасте 5 — 6 мес, когда младенец теряет материнские IgG, полученные через плаценту. В этом возрасте у младенцев основными проявлениями являются тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции как результат тяжелого угнетения или, возможно, отсутствия иммуноглобулинов всех классов.

В основе главного дефекта лежит неспособность предшественников В-клеток, которые представлены в нормальном количестве, превращаться в зрелые В-клетки. Ген ВТК (Брутоновской тирозинкиназы), который подвергается мутациям при ХСА, в норме кодирует фермент тирозинкиназу, расположенную в цитозоле. Он, по-видимому, является незаменимым участником процесса преобразования сигнала, передаваемого от пре-В-клеточного рецептора, в развивающихся В-клетках. Без этого сигнала клеточное развитие не продолжается.

Все зрелые В-клетки у лиц, получивших от матерей-носителей мутантный ген, образуются только благодаря наличию другой активной (немутантной) хромосомы X. Таким образом, ХСА является одним из нескольких описанных наследственно обусловленных иммунодефицитов, за которые ответственна мутация цитоплазматической тирозинкиназы. Мутации JAK3, вызывающие развитие одной из форм ТКИД, и ZAP-70, ответственные за форму Т-клеточной недостаточности, были описаны ранее.

Исследования крови, костного мозга, селезенки и лимфатических узлов у пациентов с ХСА выявляют почти полное отсутствие В-клеток и плазматических клеток, что объясняет низкие уровни Ig. Характерно, что у детей значительно недоразвиты миндалины. В-клетки, образующиеся в ограниченном количестве, обладают нормальной способностью к превращению в плазматические клетки. Младенцы с ХСА страдают от рецидивирующих бактериальных средних отитов, бронхитов, септицемии, пневмонии, артритов, менингитов и дерматитов. Наиболее часто обнаруживаются микроорганизмы Hemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae.

Часто пациенты также страдают от мальабсорбции из-за засилия в ЖКТ Giardia lamblia. При этом такие больные также чувствительны к вирусной инфекции, которая проникает через ЖКТ, например эховирусам и вирусу полиомиелита. Инфекции плохо поддаются только одним антибиотикам, поэтому лечение состоит из периодических инъекций внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), содержащего большое количество IgG. Хотя эта пассивная иммунизация поддерживает некоторых пациентов в течение 20 — 30 лет, прогноз дается с осторожностью, поскольку из-за частого рецидивирования инфекций высока вероятность развития хронических легочных заболеваний.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия

У младенцев в возрасте 5 — 6 мес пассивно перенесенные материнские IgG исчезают, а продукция иммуноглобулинов в организме начинает возрастать. У недоношенных младенцев может быть транзиторная недостаточность IgG, поскольку они еще не способны синтезировать иммуноглобулины. Время от времени у младенцев, рожденных в срок, также может отмечаться снижение уровня IgG даже при нормальных уровнях IgM и IgA. Это состояние возникает вследствие снижения количества Т-хелперов и нарушения их функции.

Транзиторная гипогаммаглобулинемия может сохраняться от нескольких месяцев до 2 лет. Это заболевание не связано с полом и его можно отличить от Х-сцепленного заболевания по наличию нормального количества В-клеток в кровотоке. Хотя обычно в лечении нет необходимости, нужно выявлять таких младенцев, поскольку в этот период не следует проводить иммунизацию.

Общая вариабельная иммунная недостаточность

У пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН) отмечаются значительно сниженные уровни сывороточных IgG и IgA, при этом уровень IgM нормальный или сниженный, а количество В-клеток в периферической крови нормальное или сниженное. Причина заболевания, которое поражает и мужчин, и женщин, не совсем понятна, а возможно, и не является одинаковой во всех случаях. Начало заболевания может отмечаться в любом возрасте, но выделяют два пика в 1 — 5 и 15 — 20 лет. У заболевших отмечают повторные респираторные и кишечные инфекции, вызванные пиогенными бактериями, и аутоиммунные заболевания, такие как гемолитическая анемия, тромбоцитопения и СКВ, которые ассоциируются с аутоантителами. У многих также наблюдаются расстройства клеточно-опосредованного иммунитета. В долгосрочной перспективе у таких пациентов повышена частота онкологических заболеваний, в частности лимфом и рака желудка.

Общая вариабельная иммунная недостаточность характеризуется нарушением созревания В-клеток в клетки, секретирующие антитела. Этот дефект может быть обусловлен неспособностью В-клеток пролиферировать в ответ на антиген или нормальной пролиферацией В-клеток без секреции IgM, или секрецией IgM без переключения изотопа на IgG или IgA (вследствие внутреннего повреждения В- или Т-клеток), или нарушением гликозилирования тяжелых цепей IgG. В большинстве случаев расстройство проявляется в результате угнетения синтеза и секреции иммуноглобулинов. Это заболевание является семейным или возникает спорадически, при этом факторы внешней среды, вызывающие заболевание, неизвестны.

Лечение зависит от степени тяжести. При тяжелых формах болезни с множеством повторных или хронических инфекций назначается лечение внутривенным иммуноглобулином. У больных, получающих лечение, как правило, нормальная продолжительность жизни. У матерей с ОВИН беременность протекает нормально, но, безусловно, они не передают материнские IgG плоду.

Избирательные дефициты иммуноглобулинов

Несколько синдромов обусловлены селективными дефицитами одного класса или подкласса иммуноглобулинов. Некоторые из них сопровождаются компенсаторным увеличением уровней других изотипов антител, как, например, увеличение концентрации IgM в случаях дефицита IgG или IgA.

Недостаточность IgA является наиболее распространенным иммунодефицитным расстройством на Западе, его частота ориентировочно составляет один случай на 800 чел. Причина этого расстройства неизвестна, но, похоже, связана со снижением высвобождения IgA из В-лимфоцитов. Дефицит IgA также может возникать и транзиторно, в качестве побочного эффекта действия лекарственных препаратов. Пациенты могут страдать от рецидивирующих инфекций верхних и нижних дыхательных путей вирусной или бактериальной этиологии, целиакии (нарушенной абсорбции в кишечнике) или не иметь никаких симптомов.

Лечение пациентов, у которых все же отмечаются проявления заболевания, состоит в назначении антибиотиков широкого спектра действия. Терапия сывороточным иммуноглобулином не применяется, поскольку промышленные препараты содержат низкие концентрации IgA и потому что IgA, введенный парентерально, не достигает участков секреторной иммунной системы, где обычно является защитным иммуноглобулином. Более того, у пациентов может развиваться гуморальный ответ (обычно IgG или IgE) к IgA из перелитой иммунной сыворотки, что вызывает реакции гиперчувствительности. Тем не менее прогноз при селективном дефиците IgA в основном хороший, и большинство пациентов живут нормально.

Отмечаются селективные дефициты и других изотипов иммуноглобулинов. Примером является недостаточность IgM, редкое расстройство, при котором пациенты переносят повторные и тяжелые инфекции, вызванные микроорганизмами, имеющими полисахаридные капсулы, такие как пневмококки или Haemophilus influenzae. Описаны избирательные дефициты подклассов IgG, но они чрезвычайно редки.

Расстройства взаимодействия Т— В-лимфоцитов

Существуют по меньшей мере два заболевания, при которых линии Т- и В-клеток созревают нормально, но взаимодействия между их представителями нарушены. Хотя причиной обоих этих состояний являются нарушения в Т-клетках, преобладающие клинические проявления связаны с В-клетками или гуморальным иммунным ответом. Этими заболеваниями являются гипер-lgМ-синдром и Х-сцепленная лимфопролиферативная болезнь.

Гипер-lgМ-синдром

Х-сцепленный гипер-IgM-синдром (ХГИМ) проявляется в возрасте 1—2 лет рецидивирующими респираторными инфекциями и очень низкими уровнями сывороточных IgG, IgA и IgE в сочетании с нормальным или повышенным уровнем IgM (см. рис. 17.1, дефект 8). Количество В-клеток у таких пациентов нормальное, in vitro они полноценно функционируют и способны к переключению изотипа при соответствующей стимуляции Т-клетки также присутствуют в обычном количестве, нормально распределены по субпопуляциям и отвечают пролиферацией на митогены. Мутация в гене CD40L4 расположенном на хромосоме X, приводит к отсутствию лиганда CD40 (CD154) на Тн-клетках.

При этом CD40L связывается с CD40, экспрессируемым на В-клетках. Это взаимодействие предотвращает апоптоз В-клеток и представляется важным, если не необходимым, для переключения изотипа. При ХГИМ также не происходит привлечения В-клеток в фолликулы, что приводит к отсутствию сформированных зародышевых центров. У мальчиков с таким расстройством также наблюдаются небольшие изменения в функциях Т-клеток и частичный блок дифференцировки нейтрофилов и активации макрофагов. Это может объяснять их подверженность оппортунистическим инфекциям, в частности пневмониям, вызванным Pneumocystis carinii, и прогноз у них хуже, чем у пациентов с ХСА.

У второй группы пациентов с такими же клиническими проявлениями, как и при ХГИМ, но с аутосомно-рецессивным типом наследования, возможно, имеется дефект В-клеток в молекуле CD40. У пациентов третьей группы с дефектом взаимодействия CD40 с модулятором транскрипционного фактора NF-кВ отмечается Х-сцепленный механизм наследования. Как это часто бывает при генетических нарушениях, вовлекающих такого типа регуляторные молекулы межклеточных взаимодействий, у заболевших детей также наблюдаются патологические изменения в клетках, не принадлежащих иммунной системе Например, такие регуляторные молекулы используют множество типов клеток.

Х-сцепленное лимфопролиферативное заболевание (синдром Дункан)

Впервые Х-сцепленное лимфопролиферативное (ХСЛ) заболевание было описано у шести родственников по материнской линии мужского пола в семье Дункан, поэтому такое название стало нарицательным. Основным компонентом комплексного дефекта, определяющего развитие этого редкого заболевания, признана неспособность Т-клеток регулировать рост В-клеток. До контакта с вирусом Эпштейна—Барр такие пациенты клинически здоровы, у них отмечается нормальное количество Т- и В-клеток. Однако при воздействии вируса у них развивается тяжелая форма инфекционного мононуклеоза, которая может быть летальной. В том случае, если пациент выживает после перенесенной инфекции, у него часто развивается злокачественная лимфома или дизгаммаглобулинемия.

Лимфома или дефицит иммуноглобулинов могут возникнуть у них и без предварительного контакта с вирусом Эпштейна — Барр. Среди лимфом преимущественно отмечаются агрессивные В-клеточные лимфомы вне лимфатических узлов (экстранодально), в частности в ЖКТ. Наиболее частым типом является лимфома Беркитта. Несмотря на то что тип развивающихся лимфом такой же, как и у пациентов с другими нарушениями контроля индуцируемой вирусом Эпштейна—Барр пролиферации В-клеток, вызванной дефектом Т-клеток (например, пациентов со СПИД или пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации), частота развития лимфом при ХСЛ значительно выше. Прогноз крайне неблагоприятный.

Дисфункции фагоцитирующих клеток

Фагоцитирующие клетки — полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги/моноциты — играют очень важную роль как во врожденном, так и в приобретенном иммунитете, действуя против патогенов самостоятельно или вместе с лимфоцитами. Наследственные синдромы недостаточности фагоцитирующих клеток помогли идентифицировать множество молекул, необходимых на всех стадиях в действиях фагоцита, необходимых для уничтожения возбудителя.

Рис. 17.5. (А) Нарушения адгезии клеток повреждают способность лейкоцитов взаимодействовать с эндотелием сосудов, вызывая поломку в процессе миграции этих клеток из кровотока к месту инфекции. (Б) Поломки в механизмах, необходимых для фагоцитоза, приводят к нарушению внутриклеточного уничтожения микроорганизмов

К этим стадиям и связанным с ними дефицитам относятся: миграция и адгезия фагоцитирующих клеток (недостаточность лейкоцитарной адгезии), фагоцитоз и сплавление с лизосомами (синдром Чедиака—Хигаси) и окислительный взрыв для уничтожения возбудителя (хроническая грануломатозная болезнь) (рис. 17.5). Фагоцитарная дисфункция может быть и вторичной, вызванной внешними факторами, такими как лекарственные препараты и системные заболевания (например, сахарный диабет), или дефектами других звеньев иммунной системы.

Недостаточность лейкоцитарной адгезии

Чтобы лейкоциты прибыли к месту инфекции в тканях, клеткам прежде всего необходимо покинуть кровоток. Этот процесс состоит из нескольких стадий. На первой лейкоциты начинают медленно перекатываться вдоль эндотелия благодаря взаимодействиям селектинов на эндотелиальных клетках и лигандов селектинов на лейкоцитах. Затем под действием хемоаттрактантов клетка прекращает перемещение (прокатывание). Такая клетка прикрепляется более плотно, а затем начинает миграцию через эндотелий Для осуществления последней стадии требуется взаимодействие интегринов на лейкоцитах со своими лигандами на эндотелиальных клетках.

Недостаточность лейкоцитарной адгезии (НЛА) — это группа расстройств, при которых прерывается взаимодействие лейкоцитов с эндотелием сосудов (рис. 17.5, А). Выделяют НЛА I — аутосомно-рецессивное заболевание, ген которого картирован на хромосоме 21. У пациентов выявляют дефект в β-субъединице интегриновых молекул, который препятствует их экспрессии. При этом β-субъединица является общей для трех интегринов, экспрессируемых на гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах, — LFA-1 (CD1 la/CD18), Мас-1 (CD1 lb/CD18) и р150,95 (CD1 lc/CD18) соответственно. В результате этого нарушается адгезия и миграция всех типов лейкоцитов.

Пациенты с НЛА I страдают рецидивирующими бактериальными инфекциями мягких тканей, при которых у них повышается количество лейкоцитов, но не образуется гной или отсутствует эффективное заживление ран. Функции лимфоцитов также нарушены из-за отсутствия экспрессии LFA-1. Отличительной чертой новорожденных с НЛА I является позднее отпадение остатка пуповины.

У пациентов с НЛА II наблюдается дефект селектиновых лигандов, поэтому их клетки не могут прокатываться вдоль эндотелиальной поверхности (первый шаг миграции) (см. рис. 17.5, А). Дефект, определяющий развитие НЛА II, связан с метаболизмом фукозы, что приводит к отсутствию фукозилированных лигандов, с которыми могли бы связываться селектины. Симптомы иммунодефицита при этом расстройстве менее выражены. Кроме них дефект метаболизма фукозы приводит к другим порокам развития. Как и при НЛА I, характерно отсутствие или незначительное образование гноя; у таких детей не выражены классические клинические признаки воспаления при тяжелых инфекциях.

Синдром Чедиака—Хигаси

Синдром Чедиака—Хигаси является аутосомно-рецессивным заболеванием, которое характеризуется аномальными гигантскими гранулами и органеллами в клетках (рис. 17.5, Б). В основном поражаются лизосомы и меланосомы, что приводит к дефектам пигментации и нарушениям функционирования нейтрофилов, NK-клеток и тромбоцитов, а также неврологическим аномалиям. У нейтрофилов снижена способность к внутриклеточному уничтожению организмов, что является результатом как дефектной дегрануляции, так и нарушения сплавления лизосом с фагосомами. Со временем у пациентов формируются массивные инфильтраты из лимфоцитов и макрофагов в печени, селезенке и лимфатических узлах. Пиогенные микроорганизмы, такие как стрептококки и стафилококки, вызывают рецидивирующие, иногда летальные инфекционные заболевания. Прогноз неблагоприятный.

Хроническая грануломатозная болезнь

При хронической грануломатозной болезни (ХГБ) нарушается последняя стадия уничтожения поглощенных организмов (см. рис. 17.5, Б). При этом внутриклеточная персистенция организмов приводит к формированию гранулем. У нормальных индивидуумов активированные нейтрофилы и мононуклеарные фагоциты уничтожают микроорганизмы посредством окислительного взрыва, при котором потребляется кислород и выделяются перекись водорода и свободные супероксидные радикалы. Мутации в любой из субъединиц фермента, катализирующего этот взрыв, — НАДФ-оксидазы — могут привести к ХГБ.

Наиболее распространенная форма ХГБ развивается из-за мутации в одной из субъединиц, связанных с мембраной, gp91phox, которая кодируется геном СУВВ, расположенным на хромосоме X. Таким образом, у большинства пациентов отмечается Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Другие субъединицы НАДФ-оксидазы кодируются аутосомными генами. У пациентов с ХГБ, вызванной мутациями в таких аутосомных субъединицах, отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования. В основном у них имеются мутации в одной из двух цитозольных субъединиц фермента, p47phox или p67phox.

Симптомы заболевания появляются в первые 2 года жизни. У пациентов наблюдается повышенная восприимчивость к инфицированию микроорганизмами, в обычных условиях обладающих низкой вирулентностью, таким как Staphylococcus aureus, Serratia marcescens и Aspergillus.

Сопутствующими аномалиями являются лимфаденопатия (увеличение размеров лимфатических узлов) и гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки), связанные с хроническими и острыми инфекциями. Лечение состоит в агрессивной иммунизации и терапии антибиотиками широкого спектра действия, противогрибковыми препаратами и интерфероном-у.

Кроме ХГБ к снижению способности уничтожать внутриклеточные организмы приводят расстройства, при которых наблюдается снижение или отсутствие активности ферментов, участвующих в процессе фагоцитоза. К ним относятся глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа, миелопероксидаза и щелочная фосфатаза.

Недостаточность рецептора интерферона-γ

Мутация в гене IFNγR1 приводит к неспособности моноцитов отвечать на IFNγ секрецией фактора некроза опухоли a (TNFα). Пациенты с этой мутацией избирательно восприимчивы к слабо патогенным микобактериям, что подтверждает значение IFNy в контроле над микобактериальными инфекциями. Эта избирательность также свидетельствует, что другие активности IFNy у лиц с этим расстройством компенсируются. Иммунизация БЦЖ, распространенная в некоторых частях света, может быть опасной для пациентов с этим дефектом.

Недостаточность NK-клеток

О недостаточности натуральных киллеров у людей известно очень мало; было описано лишь несколько случаев этого заболевания. Исследования на животных позволяют предположить, что недостаточность NK-клеток нарушает отторжение аллотрансплантатов и связана с повышенной восприимчивостью к вирусным заболеваниям и увеличенной частотой метастазирования опухолей. Дефекты NK-клеток наблюдаются при тяжелых комбинированных иммунодефицитных расстройствах, при некоторых расстройствах функций Т-клеток и фагоцитирующих клеток, а также при Х-сцепленном лимфопролиферативном синдроме.

Заболевания, вызванные нарушением системы комплемента

Комплемент необходим для опсонизации и уничтожения бактерий и поврежденных клеток, хемотаксиса и активации В-клеток. Компоненты комплемента также участвуют в уничтожении комплексов антиген—антитело, предотвращая депонирование иммунных комплексов и последующие заболевания. Недостаточность комплемента может наследоваться как аутосомный признак, при этом у гетерозиготных людей концентрация определенного компонента комплемента будет составлять половину от нормальной. Для большинства компонентов этого достаточно, чтобы предотвратить клинические проявления заболевания. Период полураспада активированных компонентов комплемента также обычно строго контролируется ингибиторами, которые разрушают продукты активации или диссоциируют комплексы

Недостаточность компонентов комплемента ранней фазы активации

Компоненты комплемента ранней фазы активации особенно важны для образования опсонина С3b (рис. 17.6). У пациентов с дефицитами С1, 4 или 2 по классическому пути активации или собственно дефицитом С3 отмечаются более частые случаи инфицирования инкапсулированными организмами (Streptococcuspneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae) и ревматические заболевания из-за нарушенного клиренса иммунных комплексов вследствие недостаточного образования С3b. Наиболее заметным последствием этого являются частые аутоиммунные заболевания. Действительно, СКВ является одним из наиболее распространенных проявлений дефицита некоторых компонентов комплемента.

У таких пациентов СКВ отличается очень ранним началом заболевания и большей тяжестью по сравнению с СКВ, не связанной с дефицитом комплемента. Кроме того, такая СКВ может развиваться в отсутствие антител, часто обнаруживаемых в других случаях. Недостаточность маннозосвязывающего лектина, который фиксируется на поверхности микробов без участия антител и запускает классический путь активации комплемента, также приводит к повышенному риску бактериальных инфекций и волчанкоподобным симптомам. Поскольку все пути активации комплемента — классический, лектиновый и альтернативный — требуют активации С3, недостаточность самого С3 связана с наиболее тяжелыми симптомами, в частности осложненным течением инфекционных заболеваний.

Недостаточность компонентов комплемента поздней фазы активации

При недостаточности компонентов комплемента поздней фазы активации (С5 — С9) нарушается образование мембраноатакующего комплекса (МАК). Этот комплекс является непосредственным разрушителем грамотрицательных бактерий, в частности Neisseria meningitidis, и первой линией защиты от них (см. рис. 17.6).

Нарушенный контроль за компонентами комплемента

Наследственный ангионевротический отек. При наследственном ангионевротическом отеке у пациентов отсутствует действующий ингибитор С1-эстеразы. Если этот ингибитор отсутствует, действие С1 на С4, С2 и калликреиновую систему не контролируется, что приводит к образованию больших количеств вазоактивных пептидов.

Рис. 17.6. На каскаде активации комплемента видно, что при недостаточности компонентов комплемента ранней фазы активации пациенты предрасположены к инфекциям, вызванным инкапсулированными микроорганизмами, и ревматоидным синдромам. Недостаточность компонентов комплемента поздней фазы активации связана с инфекциями, вызванными Neisseria

Эти пептиды вызывают повышение проницаемости кровеносных сосудов. У пациентов отмечаются локализованные отеки, которые могут угрожать жизни, если развиваются в области гортани, перекрывая дыхательные пути. Лечение заключается в устранении провоцирующих факторов, к которым обычно относятся травмы, и проведении инфузий ингибитора эстеразы С1.

Недостаточность белков, связанных с гликозилированным фосфатидилинозитолом. Семейство белков, заякоренных ГФИ, экспрессируется на мембранах эритроцитов, лимфоцитов, гранулоцитов, эндотелиальных клеток (клеток, выстилающих кровеносные сосуды) и эпителиальных клеток. Эти белки, к которым относятся фактор, ускоряющий диссоциацию (ФУД, или CD55), и CD59, защищают клетки от спонтанного лизиса комплементом. Если ингибиторы отсутствуют на поверхности клетки, гранулоциты, тромбоциты и особенно эритроциты восприимчивы к спонтанному лизису комплементом. Существует лишь несколько семей с наследуемыми мутациями ФУД, CD59 или всех белков ГФИ. У таких пациентов отмечаются симптомы тяжелой анемии, тромбозы и хронические инфекции.

Приобретенная форма этого заболевания, называемая пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ), встречается намного чаще. При ПНГ у пациентов отсутствует фермент, необходимый для продукции всех белков, заякоренных ГФИ. Это происходит вследствие приобретенной соматической мутации в ранней миелоидной клетке-предшественнике. Поражаются три нелимфоидные линии: гранулоциты, тромбоциты и эритроциты.

У большинства пациентов стволовые клетки с этой мутацией приобретают и дополнительные мутации, а затем начинают доминировать над нормальными клетками в костном мозге и прекращают созревание, что приводит к острому миелоидному лейкозу. При хроническом течении ПНГ развивается внутрисосудистый гемолиз, особенно заметный по ночам в почках, где кислая окружающая среда запускает активацию комплемента по альтернативному пути. Это клиническое проявление и отражается в названии заболевания.

Вторичные иммунодефицитные заболевания

Вторичные иммунодефицитные заболевания являются последствиями других заболеваний. По-прежнему самой распространенной причиной иммунодефицитных расстройств по всему миру является неправильное питание (или его недостаточность). В развитых странах более часто встречается ятрогенный иммунодефицит, т.е. вызванный лекарственной терапией, в частности в результате использования химиотерапевтических агентов при лечении онкологических заболеваний или контролируемой иммуносупрессией в случаях пересадки органов или аутоиммунных заболеваний.

Вторичные иммунодефициты также развиваются при аутоиммунных заболеваниях (не как следствие лечения) или после выздоровления от тяжелых бактериальных инфекций. Злокачественные новообразования иммунной системы также часто подавляют нормальные (немалигнизированные) компоненты, что проявляется у таких пациентов повышенной чувствительностью к инфекционным заболеваниям.

Р.Койко, Д.Саншайн, Э.Бенджамини

medbe.ru

Диагностика и лечение иммунодефицитов - Справочник

1. Общие мероприятия

а. Избегать введения живых противовирусных вакцин, особенно при подозрении на недостаточность клеточного иммунитета или X-сцепленную агаммаглобулинемию.

б. Переливание крови при недостаточности клеточного иммунитета может вызвать смертельное осложнение — реакцию «трансплантат против хозяина». Чтобы избежать ее, замороженные и отмытые эритроциты, тромбоциты и плазму облучают (50 Гр).

2. Недостаточность гуморального иммунитета

а. Диагностика

1) X-сцепленная агаммаглобулинемия. Болезнь проявляется у мальчиков примерно между 6 и 12 мес жизни повторными бактериальными пневмониями. У больных резко снижены уровни IgG (менее 150 мг%), IgM и IgA. B-лимфоциты в периферической крови отсутствуют, что вызвано дефектом либо отсутствием тирозинкиназы, необходимой для их созревания. Диагноз X-сцепленной агаммаглобулинемии можно установить уже при рождении по отсутствию B-лимфоцитов в пуповинной крови. Возможны нейтропения, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Больные особенно восприимчивы к энтеровирусным инфекциям (полиомиелит). Противопоказано введение живых противовирусных вакцин.

2) Термином «неклассифицируемый иммунодефицит» обозначают отсутствие выработки специфических антител, не обусловленное X-сцепленной агаммаглобулинемией. B-лимфоциты не способны к синтезу и секреции нормальных иммуноглобулинов. Болезнь поражает как мальчиков, так и девочек.

3) При дефиците IgA уровень IgA в крови составляет менее 5 мг%. Уровни IgG, IgM и продукция антител нормальные. Секреторный IgA — это основной иммуноглобулин секретов верхних дыхательных путей и ЖКТ, а также грудного молока. Дефицит секреторной формы IgA может сопровождаться синуситами, пневмонией, поносом и синдромом нарушенного всасывания, хотя в большинстве случаев клинические проявления отсутствуют. При наличии симптомов следует исключить дефицит IgG2, который может сочетаться с дефицитом IgA.

4) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей. Иногда начало синтеза иммуноглобулинов у ребенка задерживается. В этом случае спад уровня IgG (до 300 мг%), наблюдающийся обычно в возрасте 3—4 мес, продолжается. Уровень IgG остается низким (нередко ниже 200 мг%), а концентрации IgM и IgA находятся в пределах нормы либо снижены. Такие дети из-за дефицита антител подвержены повторным бактериальным пневмониям в период между исчезновением материнского IgG (в возрасте 6 мес) и началом его синтеза (18—24 мес). При преходящей гипогаммаглобулинемии инфекции протекают легче, чем у больных, не способных к выработке специфических антител на протяжении всей жизни. Уровень специфических антител при иммунизации столбнячным анатоксином и другими белковыми антигенами обычно нормальный. Клинические проявления преходящей гипогаммаглобулинемии — бронхоспазм, пневмония и понос.

5) Дефицит отдельных подклассов IgG. Существует 4 подкласса IgG. Возможно заметное снижение уровней IgG2 и IgG3 в сыворотке на фоне нормального уровня общего IgG. Как и при полном отсутствии IgG, больные подвержены рецидивирующим инфекциям. Часто не вырабатываются антитела к полисахаридным антигенам (компоненты клеточной стенки пневмококков, Haemophilus influenzae типа B). При изолированной недостаточности IgG2 иммунный ответ на белковые антигены, а также на конъюгированную вакцину против Haemophilus influenzae нормальный. У здоровых детей до 2 лет уровень IgG2 снижен, поэтому определение отдельных подклассов IgG целесообразно лишь в более позднем возрасте.

б. Лечение

1) Профилактическая терапия антибиотиками снижает частоту рецидивирующих бактериальных инфекций. Антибиотики назначают длительно либо только в период повышенного риска инфекционных заболеваний. Побочные эффекты — аллергические реакции, понос, псевдомембранозный колит, лекарственная устойчивость.

2) При инфекции показана срочная антимикробная терапия. При бронхоэктазах назначают массаж, постуральный дренаж и антибиотики; при синдроме нарушенного всасывания и поносе необходима диета.

3) Дети с рецидивирующим средним отитом нуждаются в исследовании слуха, чтобы предупредить нарушение речевого развития.

4) Заместительная терапия иммуноглобулином — высокоэффективное средство борьбы с частыми инфекциями при недостаточности гуморального иммунитета. Больные с X-сцепленной агаммаглобулинемией и неклассифицируемым иммунодефицитом нуждаются в пожизненном в/в введении иммуноглобулина. Реже иммуноглобулин в/в применяют при других формах дефицита антител.

а) Иммуноглобулин для в/в введения назначают при необходимости введения больших доз IgG (400—500 мг/кг каждые 3—4 нед). Уровень IgG плазмы должен быть больше 600 мг%. Иногда для предотвращения инфекций показано увеличение дозы и более частое применение препарата. При возникновении побочных эффектов (лихорадка, озноб, тошнота) снижают частоту введений, а в последующем предварительно назначают парацетамол либо аспирин и дифенгидрамин.

б) При дефиците IgA возможны анафилактические реакции на иммуноглобулин. В таких случаях безопаснее препарат, не содержащий IgA (Гаммагард).

в) Иммуноглобулин для в/м введения. Насыщающая доза — 1,8 мл/кг, затем — по 0,6 мл/кг (100 мг/кг) каждые 3—4 нед. Применяют редко, поскольку в/в введение обеспечивает более высокую концентрацию IgG и менее болезненно.

5) Обследуют родственников больного для выявления иммунодефицита.

3. Недостаточность клеточного иммунитета

а. Патофизиология. Периферические T-лимфоциты образуются в результате дифференцировки и созревания стволовых лимфоидных клеток под влиянием тимуса. T-лимфоциты ответственны за защиту от вирусных и грибковых инфекций и регулируют синтез иммуноглобулинов.

б. Диагностика

1) Синдром Ди Джорджи (врожденная аплазия тимуса) возникает вследствие дефекта развития третьего и четвертого глоточных карманов, что приводит к отсутствию тимуса и паращитовидных желез, порокам сердца и характерному типу лица. Заболевание можно заподозрить на основании тетании новорожденных, шумов в сердце и отсутствия тени тимуса на рентгенограмме. Число T-лимфоцитов снижено, ослаблена их пролиферативная реакция.

2) Кандидоз кожи и слизистых. Candida albicans вызывает рецидивирующие поражения ногтей на руках и ногах, слизистой рта и влагалища. У таких больных встречаются нарушения гуморального иммунитета и аутоиммунные нарушения с поражением надпочечников и щитовидной железы, что ведет к первичной надпочечниковой недостаточности и гипотиреозу.

3) Прочие нарушения. К нарушению клеточного иммунитета приводят также истощение, иммунодепрессанты, лимфопения.

в. Лечение

1) Синдром Ди Джорджи. Аплазия тимуса в большинстве случаев не полная, и функция T-лимфоцитов постепенно восстанавливается без лечения. Трансплантация тимуса плода эффективна, но применяется редко. Пока не нормализуется клеточный иммунитет, необходимо облучать препараты крови для переливания и избегать введения живых противовирусных вакцин.

2) Кандидоз кожи и слизистых. Средство выбора — профилактический прием кетоконазола внутрь.

3) Сопутствующие эндокринные нарушения требуют лечения.

4. Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального иммунитета

а. Диагностика

1) Тяжелый комбинированный иммунодефицит — наследственное X-сцепленное или аутосомно-рецессивное заболевание. В последнем случае отсутствует аденозиндезаминаза или нуклеозидфосфорилаза. У больных нарушена дифференцировка лимфоидных стволовых клеток, а следовательно, неполноценен клеточный и гуморальный иммунитет. Нередко в первые 2—3 мес жизни болезнь клинически не проявляется, а затем развивается характерная триада — кандидоз, понос и пневмонит. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки.

а) Диагноз ставится на основании низкого уровня иммуноглобулинов, отсутствия выработки специфических антител, снижения числа T-лимфоцитов в периферической и пуповинной крови и нарушения их пролиферативной реакции. Оценивают активность аденозиндезаминазы эритроцитов. Если иммунодефицит сопровождается недостаточностью аденозиндезаминазы, возможна пренатальная диагностика по отсутствию активности фермента в культуре фибробластов из околоплодных вод.

б) При недостаточности аденозиндезаминазы на рентгенограммах грудной клетки, таза и позвоночника видны изменения костей.

в) При материнско-фетальной трансфузии или случайном переливании ребенку необлученной крови заболевание осложняется реакцией «трансплантат против хозяина», проявляющейся сыпью, поносом, гепатоспленомегалией, задержкой физического развития.

2) Синдром Вискотта—Олдрича — наследственное X-сцепленное заболевание. Для него характерна экзема. Выявляют снижение числа T-лимфоцитов, уменьшение их пролиферативной реакции и отсутствие выработки антител к углеводным антигенам. Также отмечаются тромбоцитопения, уменьшение размеров и функциональная неполноценность тромбоцитов. Основные причины смерти — кровотечения и рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекции.

3) Диагностические признаки атаксии-телеангиэктазии — атаксия, хореоатетоз, дизартрия, телеангиэктазии, синуситы, пневмонии. Нередко выявляют недостаточность IgA и дисфункцию T-лимфоцитов. Часто повышен уровень альфа-фетопротеина.

4) Синдрому гиперпродукции IgE свойственны рецидивирующие гнойные инфекции, в первую очередь кожные абсцессы, вызванные Staphylococcus aureus. Уровень IgE в сыворотке высокий. У некоторых детей выявляют антистафилококковые антитела класса IgE. Взаимодействие этих антител со стафилококками нарушает опсонизацию последних IgG, что делает невозможным захват и разрушение бактерий фагоцитами. Лабораторные исследования нередко выявляют также низкую продукцию специфических антител и ослабление пролиферативной реакции T-лимфоцитов в ответ на антиген.

5) Синдром Омена — разновидность тяжелого комбинированного иммунодефицита — проявляется рецидивирующими тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, диффузной эритродермией, хроническим поносом, гепатоспленомегалией и задержкой физического развития. В анализах крови выявляют эозинофилию; общее число лимфоцитов нормальное, но количество клонов уменьшается.

б. Лечение

1) При тяжелых иммунодефицитах (тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдромы Омена и Вискотта—Олдрича) необходима трансплантация костного мозга. Донор должен быть совместимым по HLA. Чтобы обеспечить приживление, перед трансплантацией подавляют частично сохраненную функцию иммунной системы. Осложнения трансплантации костного мозга — реакция «трансплантат против хозяина» и инфекции.

2) При синдроме Вискотта—Олдрича проводят спленэктомию. Для профилактики бактериального сепсиса перед операцией назначают ТМП/СМК или ампициллин. Лечат экзему. Единственное радикальное средство — трансплантация костного мозга.

3) Необходима активная антимикробная терапия. Возбудителями инфекций могут быть различные микроорганизмы. При пневмоцистной пневмонии применяют ТМП/СМК и пентамидин.

4) В связи с недостаточностью гуморального иммунитета всем больным назначают иммуноглобулин в/в.

5) Братья и сестры детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом должны быть изолированы с момента рождения и обследованы для выявления этой патологии.

5. Нарушения фагоцитоза и недостаточность компонентов комплемента

а. Нарушения функции нейтрофилов.

б. Недостаточность компонентов комплемента

1) Дефицит C1 наблюдается при волчаночном синдроме и проявляется частыми бактериальными инфекциями.

2) Дефицит C2 наблюдается при геморрагическом васкулите и СКВ.

3) Дефицит C3 и ингибитора C3b проявляется частыми гнойными инфекциями. Дефицит может быть врожденным. Он также наблюдается при нефрите и заболеваниях, при которых расходуется C3 (СКВ).

4) Дефицит C4 наблюдается при СКВ.

5) Дефицит C5 наблюдается при СКВ и проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.

6) Дефицит C7 наблюдается при синдроме Рейно и проявляется инфекциями, вызванными Neisseria spp.

7) Дефицит C7 и C8 проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.

8) Рецидивирующие инфекции лечат антибиотиками.

в. Нарушение функции селезенки. Селезенка играет важную роль в фагоцитарной системе. При снижении ее функции часто возникают тяжелые бактериальные инфекции, в первую очередь пневмония.

1) Патофизиология

а) Аспления (врожденное отсутствие селезенки, перенесенная спленэктомия) либо функциональный аспленизм (гипофункция селезенки, например при серповидноклеточной анемии).

б) У больных, перенесших спленэктомию в возрасте до 2 лет, нарушен процессинг полисахаридных антигенов (антигены капсулы пневмококков или Haemophilus influenzae).

2) Лечение

а) При инфекции показана антибиотикотерапия. В случае асплении или функционального аспленизма повышен риск сепсиса, поэтому в/в введение антибиотиков начинают, не дожидаясь результатов посева.

б) Профилактика инфекций

i) Профилактически назначают феноксиметилпенициллин, 125 мг внутрь 2 раза в сутки, либо ампициллин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.

ii) Необходимо предупредить родителей о том, что любая инфекция у ребенка опасна и что при ее первых признаках следует сразу обратиться к врачу. Если немедленное обращение за медицинской помощью невозможно, родителей снабжают антибиотиками для приема внутрь, которые следует давать ребенку при появлении симптомов инфекции.

iii) Показана ранняя иммунизация всеми бактериальными субъединичными и конъюгированными вакцинами.

6. Наследственный ангионевротический отек — аутосомно-доминантное заболевание, при котором дисфункция или дефицит ингибитора C1 приводит к неконтролируемой активации C1, расходованию C4 и C2 и высвобождению вазоактивного пептида, вызывающего отеки. После малейшей травмы либо эмоционального стресса, а то и без всякой видимой причины появляются преходящие отеки лица и конечностей, не сопровождающиеся зудом. Возможен отек слизистой верхних дыхательных путей, что приводит к обструкции гортани и асфиксии. Боли в животе, рвота и понос, возникающие из-за отека кишечной стенки, могут наблюдаться и без кожных проявлений. Крапивница для этого заболевания не характерна.

а. Диагностика. В большинстве случаев снижен уровень ингибитора C1-эстеразы, но приблизительно у 15% больных уровень неактивного фермента нормальный. Для обоих вариантов характерен низкий уровень C4, еще более снижающийся при обострении.

б. Лечение

1) Наиболее опасное осложнение приступа — отек гортани, поэтому больных детей и их родителей информируют о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при охриплости, изменении голоса либо затруднении при дыхании или глотании. При обструкции гортани необходима трахеотомия. При наследственном ангионевротическом отеке, в отличие от анафилактического шока, адреналин и гидрокортизон обычно малоэффективны.

2) Во время приступов эффективен очищенный ингибитор C1-эстеразы.

3) Показано, что андрогены стимулируют синтез C1-эстеразы. Регулярный прием даназола (50—600 мг/сут) или станозолола (2 мг/сут) заметно уменьшает частоту и тяжесть приступов.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 19/10/2010 15:40обновлено 15/03/2014— Иммунодефициты

spravka.komarovskiy.net

Нарушение клеточного иммунитета | EUROLAB

Клиническая оценка.

  1. Первые клинические проявления, как правило, появляются вскоре после рождения или в первые годы жизни, однако возможно начало первичного клеточного иммунодефицита и в более позднем возрасте.
  2. Наличие иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, возрастом больного, применением живых вакцин и с подверженностью инфекционным заболеваниям.
  3. Наиболее общим клиническим признаком дефицита клеточного иммунитета являются рецидивирующие тяжелые инфекции, но в отличие от нарушения гуморального иммунитета, это, прежде всего оппортунистические инфекции, вирусные заболевания и микозы.
  4. Чрезвычайно важным для диагностики клеточного иммунодефицита является указание в семейном анамнезе на наличие подобных заболеваний у мужчин.
  5. При физическом обследовании больных с подозрениями на недостаточность клеточного иммунитета необходимо обращать внимание на следующие признаки: задержку в физическом и умственном развитии, потерю массы тела, увеличение или отсутствие лимфатических узлов, органомегалию, дерматиты, петехии, нарушения развития лицевого отдела черепа, пороки сердца, кандидоз слизистой оболочки полости рта, карликовость или низкий рост, утолщение концевых фаланг пальцев рук, атаксию, телеангиэктазию и, наконец, апатичность.

Специфическая лабораторная диагностика.

  1. Необходим полный развернутый анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов и их морфологической оценкой.
  2. Важным скрининговым методом для выявления дефектов клеточного иммунитета является постановка кожных тестов гиперчувствительности замедленного типа с recall-антигенами (очищенный туберкулин, Candida albicans, столбнячный и дифтерийный токсин, Trichophyton, протей, стрептококк).
  3. Для адекватной оценки функции клеточного иммунитета и его количественных показателей необходимо иметь возрастные контроли.
  4. При оценке клеточного иммунитета необходимо проводить, с одной стороны, подсчеты количества клеток иммунной системы с помощью моноклональных антител, которые позволяют выявить поверхностные клеточные маркеры, получившие название кластеров дифференцировки; а с другой стороны, – функциональные тесты для выявления функций Т-лимфоцитов – например реакцию пролиферации лимфоцитов в присутствии ми-тогенов, антигенов и аллогенных клеток.
  5. При обследовании больных с подозрением на дефицит клеточного иммунитета так же, как и при обследовании больных с подозрением на дефицит гуморального иммунитета, необходимо проводить обследование на ВИЧ-инфекцию.

Лечение больных с клеточным иммунодефицитом, восстановление клеточного иммунитета проводится только в специализированных центрах и зависит от типа клеточного иммунодефицита. В любом случае, все препараты крови, которые получают больные с подозрением на клеточный иммунодефицит, должны подвергнуться специальной обработке, с тем, чтобы они не содержали аллогенных лейкоцитов и вирусов.

Современные методы лечения больных с клеточным иммунодефицитом включают:

  • Пересадку HLA-идентичного костного мозга от сиблингов;
  • Пересадку HLA-гаплоидентичного костного мозга от родителей;
  • Пересадку костного мозга, лишенного Т-клеток;
  • Пересадку HLA-совместимого неродственного костного мозга;
  • Заместительную терапию ферментами, например при дефиците аденозиндезаминидазы;
  • Заместительную терапию стволовыми клетками, полученными из плацентарной крови;
  • Генную заместительную терапию.

Пересаживаемые донорские лимфоциты могут содержать либо только Т-клетки, либо Т-клетки вместе с В-клетками. Безусловно, это будет оказывать влияние на хроническое ведение больного. В некоторых случаях таким больным понадобится внутривенная заместительная терапия иммуноглобулинами, особенно при пересадке им только Т-лимфоцитов. Кроме того, больным с нарушениями клеточного иммунитета также показана комплексная антибиотикотерапия.

При наличии у больного клеточного иммунодефицита, так же как и в случае гуморального иммунодефицита, необходимо избегать введения живых вирусных вакцин.

В лечении больных с клеточным иммунодефицитом, не менее важным, чем при гуморальном иммунодефиците, являются образовательные программы для больных, а также генетическое консультирование для больного и его семьи.

В настоящее время пренатальный диагноз некоторых форм клеточного иммунодефицита рассматривается как возможность предоставления информации родителям, которые могут принять ее во внимание и сделать свой выбор. Кроме того, сейчас существуют молекулярно-генетические методы, позволяющие определить некоторые формы клеточного иммунодефицита.

Очень важно, чтобы врачи разных специальностей, у которых на приеме окажутся больные, и, прежде всего дети, страдающие тяжелыми возвратными инфекциями, заподозрили у них возможность наличия поражения клеточного иммунитета. Такие дети должны быть проконсультированы у иммунолога-аллерголога, который обязан провести оценку иммунного статуса, применить специальные иммунологические и клинические тесты для выявления клеточного иммунитета и участвовать в лечении такого больного. Вследствие длительности лечения больных с клеточным иммунодефицитом и того, что даже после проведения пересадки костного мозга функция пересаженных лимфоцитов восстанавливается не сразу (иногда для этого требуется около двух лет) необходимо, чтобы в течение этого периода иммунолог-аллерголог постоянно наблюдал за такого рода больными. В этот период иммунолог-аллерголог должен общаться с врачом, который направил такого больного или который его наблюдает, для того, чтобы вовремя проконсультировать семейного или участкового врача, в том, какие мероприятия необходимо назначать больному с наличием клеточного иммунодефицита.

При некоторых обстоятельствах, так же как и в случаях гуморального иммунодефицита, для иммунолога-аллерголога и семейного врача также может понадобиться консультация специалистов по выявлению антигенов гистосовместимости, (например, при пересадке костного мозга), а также по генной терапии, генетике, расстройствам метаболизма или специалистов из других областей медицины.

www.eurolab.ua

симптомы, причины болезни, фото, признаки заболевания

Клеточный иммунитет состоит из Т-клеток. Именно они защищают нас от вирусов и микробов, от радиации, от стрессов и аллергических реакций.

Клеточный иммунитет играет важную роль в следующих реакциях:

  • аллергические реакции замедленного типа (например, туберкулиновые пробы), аллергический контактный дерматит
  • защита против внутриклеточных паразитов
  • противовирусный и противогрибковый иммунитет
  • отторжение трансплантата
  • противоопухолевый иммунитет

Гуморальная часть иммунитета - это кровь, лимфа, система комплемента. Эта часть очищает наш организм от шлаков, питает полезными веществами. Несет организму «здоровую» очищенную кровь. К тому же он отвечает за образование в организме антител, к которым относятся так называемые В-клетки. Они образуются в костном мозге, в стволовых клетках. Антитела представлены белками-иммуноглобулинами. Сейчас открыты следующие иммуноглобулины - IgM, IgG, IgA, IgD и IgE. Из них самым многочисленными, самыми универсальными и самыми хорошо изученными являются классы иммуноглобулинов А и G. Именно они нейтрализуют до 99% инфекционных возбудителей и токсинов, попадающих в наш организм.

Иммуноглобулин G (IgG) можно назвать главой семьи иммуноглобулинов, так как он составляет примерно 75% всего семейства. Он содержит антитела против практически всех бактерий и вирусов, защищает нашу кожу и дыхательную систему и действует в крови. IgG (особенно IgGI) служит единственным иммуноглобулином, способным проходить через плаценту, и поэтому чрезвычайно важен для защиты ребенка от инфекции.

Иммуноглобулин А ( IgA) проявляют свою биологическую активность не в крови, а на поверхности слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, ротовой и носовой полости, желудочно-кишечного тракта. Чтобы понять всю важность этого, достаточно вспомнить, что подавляющее большинство инфекционных возбудителей проникает в наш организм именно через слизистые оболочки.

Иммуноглобулин D(IgD) содержится в сыворотке крови. Иммуноглобулин Е (IgE) отвечает за все аллергические реакции. Защищает организм от укусов насекомых, реакций на шоколад, яйца и рыбу.

Повышение иммуноглобулина М (IgM) говорит о наличии инфицирования сифилисом и краснухой. Повышение уровня Ig M также наблюдается при заболеваниях печени (особенно при гепатите и циррозе печени).

Если какие-то из этих иммуноглобулинов не вырабатываются, возникает иммунодефицит.

Понятие о врожденном иммунодефиците

Иммунодефицит (иммунологическая недостаточность) - группа разнообразных состояний, при которых иммунная система не функционирует должным образом, поэтому заболевания, вызванные инфекцией, возникают и повторяются чаще, протекают тяжелее и длятся дольше, чем обычно.

Иммунодефицит может существовать с рождения (врожденный иммунодефицит) или развиваться в течение жизни.

Врожденные иммунодефициты обычно передаются по наследству. Хоть это и редкие состояния, известно более 10 различных наследственных иммунодефицитов. В одних случаях снижено количество лейкоцитов, в других оно не отличается от нормы, но эти клетки функционируют неправильно. В третьих лейкоциты не могут выполнять свою функцию из-за отсутствия других компонентов иммунной системы, например иммуноглобулинов или белков системы комплемента. Лечением врожденного иммунодефицита занимаются врачи педиатры.

По материалам статьи «Как защитить свой организм от болезней?»

www.medkrug.ru


Смотрите также