Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона. Моноклональные антитела при болезни крона


лечение может проводиться различными методами

Болезнь Крона является очень серьезной патологией, которая сопровождается интенсивными болями в животе, недостаточным получением организмом питательных веществ, частыми осложнениями. Заболевание имеет хроническое течение. Лечение болезни Крона современными методами неспособно полностью устранить патологический очаг, но может поддерживать достаточное качество жизни человека, удлиняя периоды ремиссии и предупреждая развитие осложнений.

Медикаменты

Медикаментозная терапия является основной при патологии Крона

Основная терапия заболевания – прием медикаментозных препаратов, к которым, как дополнение, отлично подходят различные народные средства. В качестве вспомогательных методов в лечении болезни применяются новейшие разработки ученых. Однако в некоторых случаях все же возникает необходимость хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение заболевания состоит из препаратов базисной терапии, назначение которых производится врачом с учетом тяжести течения патологии, а также препаратов для устранения отдельных симптомов как самого заболевания, так и его осложнений. Также терапия может быт разделена на купирующую и поддерживающую: первая призвана остановить процесс разрушения кишечника, тогда как вторая – поддерживать отсутствие воспаления и пролонгировать ремиссию.

Базисная терапия

В ее состав входит один или несколько медикаментозных средств, цель которых – прекратить аутоиммунный процесс в кишечнике и снизить в нем уровень воспаления.

Предупреждение! Препараты для базисной терапии являются довольно агрессивными, имеют круг побочных эффектов, поэтому их назначение производится только гастроэнтерологом. Отменять медикаменты или продолжать курс терапии – тоже врачебное решение, так как сам пациент оценивает собственное состояние только с точки зрения имеющейся симптоматики, тогда как существуют и объективные критерии оценки.

Как лечить болезнь Крона – медикаментозными средствами таких групп:

  1. Препараты на основе аминосалициловой кислоты. Являются важнейшим средством для лечения болезни, обладая местным антибактериальным и противовоспалительным эффектами; подавляют активность аутоиммунного процесса. С этих препаратов начинают терапию заболевания. Их могут применять в виде таблеток, а также клизм и свечей. Последние две лекарственные формы применяются при поражении прямой и сигмовидной кишки для снижения системных побочных эффектов.
  2. Глюкокортикоиды. Это синтетические аналоги гормонов, вырабатываемых надпочечниками каждого человека. Они очень эффективны в отношении снижения воспаления и блокирования его аутоиммунной составляющей, но имеют значительное количество побочных эффектов. Перед их назначением врач должен убедиться в том, что в организме человека отсутствует бактериальная инфекция.
  3. Цитостатики. Это препараты, которые подавляют воспалительную активность в кишечнике, но при этом оказывают значительное влияние на деление клеток всего организма. Применяются в случаях тяжелого течения болезни Крона.
  4. Моноклональные антитела – относительно новая группа препаратов, которая назначается как для купирования обострения, так и для поддержания ремиссии воспаления в кишечнике.

Симптоматическая терапия

Она включает:

  • назначение противодиарейных препаратов;
  • лекарственных форм кальция и витамина D для профилактики остеопороза, особенно если в терапии используются глюкокортикоиды;
  • если кишечник поражен настолько сильно, что вся пища проходит через него «транзитом», на несколько дней может быть назначены препараты белков, жиров и углеводов для питания человека через вену;
  • кровоостанавливающие препараты;
  • антибиотики – при развитии гнойных осложнений болезни.

Новейшие методы лечения

Болезнь Крона американскими учеными предлагается дополнительно лечить:

  • линоленовой кислотой в конъюгированной форме – она снижает уровень воспаления;
  • стволовыми клетками, которые вводятся в ходе проведения основной терапии: так восстанавливается нормальная работа иммунитета, а также ускоряется процесс заживления в кишечнике.

Целители рекомендуют

Травы от болезни Крона

Шалфей часто применяется для лечения заболевания

Хорошим дополнением к медикаментозной терапии является лечение болезни Крона народными средствами. Для этого применяются такие рецепты:

  1. Смешать цветки ромашки, листья шалфея и золототысячника в равных долях, взять 3 ст. ложки смеси, залить стаканом кипятка, настоят 40 минут, отцедить. Принимать по 1 ст. ложке часто – 7-8 раз в день. Курс – 12 недель.
  2. По 20 г семян горчицы и плодов аниса, по 10 г травы тысячелистника и коры крушины смешать с 30 г корней солодки, эту смесь залить 200 мл кипятка, 10 минут прокипятить, отцедить. Принимать по 100 мл дважды в день.
  3. В равных частях нужно смешать плоды тмина, корни валерианы, листья мяты и цветы ромашки, столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка, настаивают час. Этот стакан настоя нужно принять за сутки, разделив на 3 введения.
  4. Для народного лечения болезни Крона целители рекомендуют применять отвар из шалфея. Для этого 100 г сухого сырья помещают в эмалированную посуду, заливают 3 стаканами кипятка, кипятят 10 минут на маленьком огне. Настаивать – 20 минут, процедить, принимать по 150-200 мл трижды в день.
  5. Луковая шелуха, который для этого рецепта нужен целый стакан. Сырье помещают в эмалированную кастрюлю, заливают 8 стаканами воды, доводят до кипения. На медленном огне кастрюля с закрытой наполовину крышкой находится час, при этом новая вода туда не доливается. Далее отвар оставляют остывать, процеживают. Пить по 100 мл 3-6 раз в сутки.

Такое лечение болезни Крона народными методами способно значительно купировать воспалительный процесс пищеварительного тракта и добиться стойкой ремиссии при снижении дозировки токсичных препаратов. Однако это справедливо лишь в том случае, если больной придерживается правил диетического питания. Подробнее о них читайте в статье: Какая должна быть диета при болезни Крона.

Хирургическое лечение

Операция

Оперативное вмешательство выполняется для лечения осложнений патологии Крона

Операции при болезни Крона выполняются по строгим показаниям, только при наличии осложнений заболевания, таких как:

  • кишечная непроходимость;
  • абсцессы в кишечнике;
  • перфорация кишечной стенки;
  • внутрибрюшное кровотечение;
  • свищи;
  • парапроктиты.

Связано такое осторожное отношение к операциям с тем, что после них в течение года в 70% случаев (в более поздние сроки – чаще) развивается рецидив заболевания, часто требуется повторное хирургическое вмешательство. Частота рецидивирования уменьшается при приеме некоторых цитостатиков и антибиотиков,

Совет! Отказ от операции при таких осложнениях, как перфорация, кровотечение, свищи или абсцессы не обоснован, так как ведет к гибели больного в очень короткие сроки. Лучше обезопасить себя от рецидива приемом препаратов, но согласиться на помощь хирурга.

Прогноз и инвалидность

Прогноз при болезни Крона следующий. Болезнь эта практически никогда не излечивается. При ее легком течении 90% рецидивов хорошо поддаются лечению, в 10% 1-3 раза в год развиваются обострения, которые могут иметь разную степень тяжести. Не выяснен фактор, который влияет на риск развития осложнений, вплоть до опасных для жизни. Считается, что 20-летняя выживаемость при болезни Крона не отличается от таковой у остальных людей.

Инвалидность при болезни Крона – вопрос спорный. Ее дают, если:

  • заболевание, несмотря на лечение, протекает тяжело;
  • имеются осложнения;
  • возникает утрата трудоспособности;
  • трудно подобрать терапию.

Ее оформляют через год, если в течение 4-5 месяцев человек (при наличии современного лечения) вынужден был провести на больничном листе.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину?

Рекомендуем прочитать историю Ольги Кировцевой, как она вылечила желудок... Читать статью >>

Оценка статьи:

Загрузка...

Поделиться с друзьями:

Все материалы на сайте ozhivote.ru представленыдля ознакомления, возможны противопоказания, консультация с врачом ОБЯЗАТЕЛЬНА! Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением!

ozhivote.ru

Лечение болезни Крона | Методы лечения заболеваний

кишечник

Болезнь Крона является «неизлечимой» и имеет системные и внекишечные симптомы

Болезнь Крона – это воспалительное заболевание кишечника (регионарный энтерит, гранулематозный колит).Болезнь Крона – это очаговый, трансмуральный и воспалительный процесс, потенциально может вовлекать любой отдел пищеварительного тракта. Чаще всего он вовлекает подвздошную кишку и ободочную кишку, но часто также вовлекает анус (перианальные фистулы и абсцессы) и ротовую полость (язвы). Распространенность болезни Крона в США и других развитых странах оценивается как 5-10 человек на 100 000 населения. Заболевание более распространено среди подростков и молодежи, хотя может поражаться любая возрастная группа. Болезнь Крона является «неизлечимой» и имеет системные и внекишечные проявления. Симптомы болезни Крона усиливаются при курении.

Симптомы болезни Крона

Содержание статьи

Хроническая или ночная диарея, боль в животе, особенно в правом нижнем квадранте, анорексия, потеря веса, лихорадка, усталость, поворотные афтозные язвы ротовой полости и обструкция кишечника. Достаточно обычны поворотные перианальные трещины, фистулезные тракты и образования абсцесса. Внекишечные проявления включают поражения кожи, глаз или суставов. Острые проявления илеита могут быть спутаны с аппендицитом. Пациенты с заболеванием, ограниченным ободочной кишкой, обращаются с ректальным кровотечением и перианальной осложнениями. Вовлечение желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой или обструкцией выходного отверстия желудка. Если болезнь Крона вовлекает тонкий кишечник, то это может привести к частичной обструкции тонкого кишечника, избыточному росту бактерий или энтеропатии с потерями белка, что вызывает кахексию и задержку роста у пораженного ребенка. Ассоциированные осложнения метаболических расстройств могут вызывать анемию, метаболическое заболевание костей, холелитиаз или нефролитиаз.

Диагностика болезни Крона

Рентгеноконтрастные исследования (прохождения через тонкий кишечник, воздушная контрастная бариевая клизма) показывают типичные области сужения с областями нормальной кишки. Контрастные исследования не следует проводить у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием вследствие возможности причинения токсического мегаколоно.Энтероклиз тонкого кишечника является более чувствительным для оценки вовлечения пустой и подвздошной кишки.Эндоскопия используется для подтверждения диагноза болезни Крона и получения ткани для гистопатологической оценки.

Лабораторная диагностика болезни Крона. Пациенты могут иметь анемию или повышенную скорость оседания эритроцитов. Следует исключить другие причины хронической диареи.

Осложнения болезни Крона

Токсический мегаколон (более распространен при язвенном колите).Дегидратация и недостаточное поступление питательных веществ вследствие диареи и мальабсорбции. Особенно существует тенденция к возникновению дефицита жирорастворимых витаминов и витамина В12.Перфорация кишечника и образование абсцесса.Образование хронической фистулы.Рак кишечника (частота повышается в пять раз по сравнению с контрольными пациентами такого же возраста).Заболевания почек, в частности уролитиаз (вследствие стеатореи, что стимулирует избыточную абсорбцию оксалата в ободочной кишке с причинением гипероксалатурия).Метаболическое заболевание костей (вследствие хронического использования стероидов или мальабсорбции кальция и витамина Д).Внекишечные проявления включают заболевания суставов, узловатую эритему,гангренозную пиодермию, эписклерит или кератоконъюнктивит и склерозирующий холангит.

Лечение болезни Крона

Лечение болезни Крона сводится к двум основным этапам: в период обострения и в период хронического течения заболевания.

Лечение обострений болезни Крона

Лечение стероидами. Назначают преднизон 40-60 мг п/о к/день или его в/эквивалент, как только исключено абсцесс. При сильном или мимолетном заболевании большинство пациентов будут отвечать на лечение в/в стероидами в течение 7-10 дней. При восстановлении функции кишечника, когда пациент начинает переносить диету в/в введение стероидов может быть прекращено и осуществлен переход на пероральное лечение преднизоном или преднизолоном с быстрым уменьшением дозы до нуля и прекращением . С целью уменьшения выраженности побочных эффектов стероидов разработаны новые стероидные препараты, которые минимизируют системное влияние. Будесонид (стероид с высоким сродством к рецепторам и высоким уровнем печеночного метаболизма первого пути) особенно перспективным и существует в виде клизм и пероральных препаратов контролируемого высвобождения, которые достигают подвздошной и ободочной кишки. Клизмы с кортикостероидами могут быть использованы у пациентов с изолированным ректальным или левым колитическим заболеванием.Метронидазол показал свою эффективность для неотложного лечения болезни Крона в дозах 10-30 мг/кг/день, разделенных на 3-4 дозы, особенно при развитии перианального заболевания.Внутривенный циклоспорин (4 мг/кг/день в/в в течение 6 дней с последующим 8 мг/кг/день перорально в течение 3-6 месяцев) или хирургию следует рассматривать для пациентов с сильным заболеванием, резистентных к лечению стероидами.Хирургическую консультацию необходимо получить для пациентов с обструкцией или ощутимой абдоминальной массой, которые следует оценивать путем ультразвукового исследования или КТМ сканирования.Лечение антибиотиками и дренаж нужны при инфекции или абсцессе.Полное парентеральное питание может потребоваться в течение острой фазы болезни Крона.Во время лечения могут быть полезны настойка опия и другие антидиарейные средства. Однако, их следует избегать, если существует вероятность токсического мегаколона.

Лечение хронического течения и профилактика болезни Крона

Дозу стероидов следует уменьшить до нуля и прекратить по возможности быстрее вследствие их значительных побочных эффектов. Однако многие пациенты нуждаются в хроническом применении стероидов.Долгосрочное использование метронидазола ассоциировалось с обратимой периферической нейропатией, но может быть использовано для содержания доз стероидов на низких возможных уровнях.Суспензия сукральфата использовалась с успехом при оральных язвах.

Азатиоприн и 6-меркаптопурин (6-МП) использовали как стероид-сберегающие средства, и они являются безопасными для долгосрочного использования. Смотреть за значительными побочными эффектами, в частности угнетением костного мозга и панкреатитом (3-15 %). Долгосрочные результаты указывают на эффективность 6-МП, а также то, что он не ассоциируется с более высокими уровнями новообразований, чем плацебо.Аминосалицилаты, например сульфасалазин и мезаламин часто используются в лечении легкой или умеренной болезни Крона для поддержания ремиссии. Сульфасалазин 3-4 г п/о к/день, разделен к 8 ч, может использоваться для помощи индуцированию ремиссии, но иногда эффективен сам по себе. Сульфасалазин уменьшает абсорбцию фолата; поэтому пациентам, получающим сульфасалазин, следует получать добавки фолата.Мезаламин (Aсакол 200-400 мг п/о С/день; Пентаса 1 г п/о 4/день) обеспечивают активное участие (5- АЦК) без сульфапиридина, вызывающего большинство побочных эффектов.Антидиарейные вещества, в частности лоперамид или атропина сульфат/дифеноксилат г/хл, могут быть полезными.Инфликсимаб (химерное моноклональное антитело к фактору-альфа некроза опухоли) продемонстрировало свою эффективность в лечении пациентов с фистулезной болезнью Крона. У пациентов с плохо заживающими  фистулами также может рассматриваться гипербарическая оксигенация.Сообщалось, что талидомид, обладающим противовоспалительным эффектом засчет ингибирования фактора некроза опухоли, эффективен при лечении резистентной болезни Крона. Его следует осторожно использовать у женщин репродуктивного возраста вследствие риска врожденных пороков у детей.При болезни Крона полезно лечение рекомбинационным человеческим интерлейкином-10.Низкие дозы метотрексата недавно продемонстрировали свою способность поддерживать ремиссию у пациентов с болезнью Крона, которые перешли к стадии ремиссии после лечения относительно более высокими дозами метотрексата.На основании географической распространенности болезни Крона в западных странах изучается роль реколонизации пищеварительного тракта гельминтами (такими, как Trichuris suis).

Следует отметить, что существует много применяемых для симптоматического лечения болезни Крона препаратов. Однако, врачи находятся в ожидании «звездного часа», появления препарата для лечения болезни Крона. Вероятнее всего, что самое эффективное средство  для лечения болезни Крона будет относиться к классу моноклональных антител.

Похожие статьи на сайте:

medimet.info

Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона | #06/05

Болезнь Крона характеризуется многообразием клинических проявлений и осложнений, связанных с тем, что патологический процесс носит трансмуральный характер и может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до анального канала. Это многообразие обусловливает достаточно нестандартные подходы к терапии. Помимо объективных причин (локализация, тяжесть, тип течения болезни, осложнения, чувствительность к кортикостероидам), определяющих выбор лечебных мер, не менее важными являются и субъективные факторы, к которым следует отнести опыт врача, знание терапевтических возможностей и безопасности предписываемых препаратов, удобство приема, наконец, себестоимость лечения. Ознакомление с европейскими стандартами терапии болезни Крона, протоколами применения некоторых препаратов и комментариями к ним будет полезным для врачей, занимающихся этой трудной проблемой.

Наиболее противоречива роль препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) при болезни Крона. Как показывают плацебо-контролируемые исследования и метаанализ, аминосалицилаты в высоких дозах могут привести к ремиссии заболевания, если его активность минимальная или умеренная [1]. Однако в этом отношении они значительно уступают топическим и системным стероидам. Они малоэффективны в поддержании кортикостероид-индуцированной ремиссии, но позволяют сократить число и снизить тяжесть послеоперационных рецидивов. Основываясь на результатах доказательной медицины, терапия месалазином не включена в стандарты лечения среднетяжелой и тяжелой болезни Крона. Повсеместно в этих случаях применяют кортикостероиды. И, как видится сегодня с учетом накопленного опыта, напрасно. Гормоны обеспечивают быстрый и надежный результат. Это самый эффективный метод лечения, гарантирующий облегчение состояния больного в течение 6 нед [2, 3], но доказательная медицина не учитывает длительной перспективы. Болезнь Крона продолжается не 6 нед, а всю жизнь. Стало очевидным, что назначение стероидов влечет за собой изменение течения заболевания. По крайней мере треть из них становятся гормонально зависимыми [4]. После кортикостероидов в качестве поддерживающего лечения уже нельзя будет пользоваться аминосалицилатами. Они будут неэффективны. Не остается иного выхода, как применить иммунодепрессанты.

В последние годы имеется много сторонников применения аминосалицилатов в качестве первой линии терапии легкой и среднетяжелой форм болезни Крона. И это лечение позволяет контролировать течение заболевания у 50–60% больных. Дозу месалазина увеличивают до 3,2–4,0 г/сут, а при необходимости и до 6,0–7,0 г/сут. После достижения ремиссии препарат применяется для поддерживающего лечения. Он остается эффективным. Конечно, в выборе препарата исходят из данных о локализации процесса и фармакокинетики. У детей наиболее часто применяют пентасу (в России — в таблетках, за рубежом — в таблетках и в гранулированной форме). Гранулы пентасы можно легко перемешать с пищей, что делает применение данной формы удобной для пациента. Кроме того, оказалось, что у детей значительно чаще, чем у взрослых, обнаруживают клинически не проявляющиеся воспалительные изменения в тощей и подвздошной кишке.

У взрослых с илеитом можно использовать салофальк, при поражении толстой кишки — месакол или сульфасалазин. Единственным фактором, лимитирующим применение сульфасалазина, является плохая его переносимость. Она возникает у части людей из-за слабого или медленного ацетилирования в печени. Однако при прочих равных обстоятельствах этот препарат вполне применим при дистальных формах болезни Крона, при которых он имеет преимущества. Лечебная стратегия в случаях распространенного колита может быть достаточно гибкой. При неэффективности сульфасалазина используются, например, препараты 5-АСК с рН-зависимым высвобождением. Если капсулы в неизмененном виде экскретируются с фекалиями, то это служит сигналом к применению 5-АСК с времязависимым высвобождением.

Не существует согласия относительно того, нужно ли снижать дозу месалазина при поддерживающей терапии. По-видимому, здесь следует учитывать тяжесть предшествующей атаки и темпы регрессии воспаления.

Нередко в клинической практике в качестве первой линии терапии болезни Крона легкой и средней тяжести применяют метронидазол или ципрофлоксацин. Эти препараты способны устранить синдром «избыточного бактериального роста» и тем самым избежать неоправданно длительного приема аминосалицилатов. Однако при безуспешности лечения 5-АСК сегодня чаще прибегают к гормонам местного действия — будесониду (буденофальк) [5]. По аналогии с месалазином будесонид заключен в рН-зависимую оболочку, высвобождающую его в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке. Практически он лишен побочных явлений, характерных для глюкокортикоидов, так как превращается в неактивные метаболиты уже при первом прохождении через печень. Положительный эффект при назначении будесонида можно спрогнозировать в 50–60% случаев [6, 7, 8]. И хотя его рекомендуют применять в дозе 9 мг/сут при илеоцекальной локализации болезни Крона, его можно успешно использовать также при дистальном поражении, увеличив дозу до 15–18 мг/сут без опасений развития стойких нарушений функции надпочечников.

Согласно нашим данным, прием высоких доз будесонида повышает процент больных со снижением стимулированной секреции кортизола, но выраженность побочных явлений не сопоставима с системными стероидами [9]. Не отмечено развития синдрома Кушинга или снижения минеральной плотности костной ткани [10]. Применение топических стероидов доставляло минимальный дискомфорт и могло быть прервано в любой момент без симптомов надпочечниковой недостаточности. Как и системные стероиды, будесонид был не слишком эффективен в поддержании ремиссии болезни Крона и предупреждении рецидивов у оперированных больных. В силу этих причин после успешного курсового лечения в течение 8–12 нед препарат отменяют, оставляя больного без поддерживающей терапии, или переводят на длительный прием азатиоприна.

Энтеральное питание при болезни Крона демонстрирует эффективность, аналогичную буденофальку. Поскольку при нем не наблюдаются побочные явления, оно используется как для индукции ремиссии, так и в качестве поддерживающей терапии [11, 12]. К сожалению, больные применяют его нечасто. Как полагают, зондовое питание оказывает положительный эффект благодаря уменьшению антигенной нагрузки, улучшению репарации и изменениям в иммунном ответе и бактериальной популяции кишечника. Будут ли применяться полимерные или мономерные смеси, не столь важно. Терапию осуществляют чаще через назогастральный зонд непрерывно или интермиттирующе в ночные часы не менее 6 нед. Полностью исключается оральный прием натуральных пищевых продуктов за исключением воды. При поддержании ремиссии энтеральное питание проводят в ночные часы 5 дней в неделю или в интермиттирующем режиме — в дневные часы в течение 1 мес из 4. Больного обучают самостоятельному введению и извлечению зонда. Для работающих взрослых этот путь лечения малоприемлем, но его нужно рассматривать как перспективный метод терапии истощенных больных и детей с отставанием в физическом развитии.

Среднетяжелые формы болезни Крона, при которых нет реакции на лечение аминосалицилатами и будесонидом, подлежат терапии системными стероидами. Обычная доза преднизолона составляет 60 мг/сут. Ее сохраняют неизмененной в течение 2–4 нед, затем быстро снижают до 40 мг/сут и потом медленно, на 5 мг в неделю, сокращают до полной отмены.

Следует отметить, что комбинация с аминосалицилатами не повышает эффективности терапии и их назначение можно оправдать лишь при попытке перевода на поддерживающее лечение, когда доза преднизолона снижается до 20–30 мг/сут [13].

Если больной в течение месяца лечения оральными препаратами глюкокортикоидов не обнаруживает положительного эффекта, то следует говорить о гормональной резистентности и необходимости перевода на внутривенную стероидную терапию и иммунодепрессанты. Препаратами выбора служат азатиоприн или метотрексат. Анализ опыта применения азатиоприна при болезни Крона показывает, что этот иммуномодулятор позволяет в большинстве случаев среднетяжелой формы болезни Крона преодолеть гормональную устойчивость или зависимость, а также поддерживать ремиссию заболевания [14, 15]. Нужно учитывать, что действие препарата запаздывает и появляется не ранее 3 мес. Поэтому важно использовать адекватную дозу в течение по крайней мере 6 мес. Препарат сравнительно безопасен. Тем не менее у лиц с генетически низкой активностью тиопурин- метилтрансферазы возможно развитие тяжелой лейкопении и сепсиса [16]. Лечение азатиоприном у них противопоказано. К счастью, монозиготная низкая активность встречается в популяции редко: всего лишь в 0,3% случаев. Еще в 11,1% наблюдается гетерозиготная или промежуточная активность, требующая уменьшения дозы на 50%. Терапию азатиоприном продолжают 2–4 года и более.

  • Итак, показаниями к применению азатиоприна при болезни Крона служат:
  • поддерживающее лечение при гормональной зависимости и частых обострениях;
  • профилактика послеоперационных осложнений;
  • перианальные осложнения.

Дозировка — 2,0–2,5 мг/кг/сут, прием однократный.

Контроль:

  • исследование уровня тиопурин-метилтрансферазы;
  • общий анализ крови 1 раз в неделю в течение первого месяца, далее 1 раз в 1-2 мес;
  • АЛТ и амилаза - ежемесячно;
  • при снижении лейкоцитов менее 3000 и тромбоцитов менее 100 000 прекращение лечения и его возобновление в более низкой дозе при нормализации показателей.

Однако если наблюдается гормональная зависимость и непереносимость азатиоприна или его эффект недостаточен, прибегают к назначению метотрексата. Это аналог дегидрофолиевой кислоты, который в низких дозах проявляет иммуномодулирующие свойства. Было показано, что метотрексат в дозе 25 мг 1 раз в неделю внутримышечно достаточно эффективен в индукции и поддержании ремиссии болезни Крона. Действует он быстрее — в течение 3–4 нед, но его противорецидивный эффект уступает азатиоприну [17, 18]. Побочные эффекты встречаются нечасто. Ограничивают применение метотрексата гепатотоксичность и риск развития при длительном применении фиброза печени, тератогенный эффект. Препарат может использоваться орально в виде таблеток 5 мг через день, но биопригодность энтерального метотрексата существенно варьирует.

Перед началом лечения метотрексатом следует провести тест на беременность, рентгенографию грудной клетки, общий анализ крови, функциональные печеночные тесты. Необходимы ежемесячные контрольные исследования.

Прекратить лечение следует при снижении числа лейкоцитов менее 3000, тромбоцитов менее 100 000 и повышении АЛТ в 3 раза от исходного уровня до нормализации показателей.

Иммуносупрессивная терапия чаще всего применяется и при развитии стероидной зависимости, когда больные воспалительными заболеваниями кишечника не могут снизить дозу глюкокортикоидов или наблюдаются обострения вскоре после прекращения лечения. Помимо этого, существует еще две возможности: применение щадящего интермиттирующего приема гормонов или перевод на топические стероиды. Интермиттирующий прием гормонов был позаимствован из педиатрической практики. Прием преднизолона 40 мг через день позволяет сдерживать активность процесса и не вызывает стойкого снижения функции надпочечников. Прекращение лечения в этих условиях может быть одномоментным без синдрома отмены, когда начинают действовать иммунодепрессанты. Перевод больного на топические стероиды также может позволить избежать опасных побочных явлений. Данные литературы свидетельствуют, что 2/3 гормонально зависимых больных могут снизить или снять системные стероиды. Нужно помнить, что будесонид в рекомендуемой дозе 9 мг/сут соответствует 30 мг преднизолона. Их назначают одновременно и лишь затем снижают системные стероиды до полной отмены.

Больные, госпитализированные по поводу тяжелой атаки болезни Крона, нуждаются в парентеральном питании, внутривенном возмещении жидкости и электролитов, антибиотиках и внутривенно вводимых глюкокортикоидах. Это гидрокортизон 400 мг в сутки внутримышечно или преднизолон 120 мг/сут внутривенно в течение 5–7 дней, и лишь затем больного переводят на оральный прием из расчета 1–1,5 мг/кг массы тела. При отсутствии эффекта в течение 2–4 нед констатируется гормональная резистентность. В этом случае возможно применение циклоспорина или инфликсимаба.

Циклоспорин — мощный иммунодепрессант с селективным действием на Т-лимфоцитарный иммунный ответ, ингибирующий транскрипцию и образование интерлейкина-2 и интерферон γ. Его непрерывная инфузия в дозе 2–4 мг/кг массы тела позволяет внести перелом в течение заболевания [19]. К сожалению, лечение циклоспорином ассоциировано с установленным риском побочных явлений: нарушение функции почек, гипертензия, гипертрихоз, тремор, парестезии и диспепсия. При лечении циклоспорином обязательно следует проводить мониторирование его концентрации в крови. Протокол применения циклоспорина предусматривает непрерывную внутривенную инфузию с поддержанием концентрации в крови 400–500 нг/мл в течение 7–10 дней с последующим переводом на оральный прием циклоспорина 8 мг/кг/сут в два приема [20]. Лечение продолжают 1–3 мес, одновременно с азатиоприном. При этом концентрация циклоспорина в крови должна находиться в пределах 150–300 нг/мл. Больному осуществляют контроль функции почек и печени, АД. Концентрация циклоспорина в крови определяется при внутривенном режиме каждые 2 дня, при оральном приеме — еженедельно, далее 1 раз в 2–4 нед с коррекцией дозы.

Таким образом, применение циклоспорина при болезни Крона оправдано при среднетяжелой и тяжелой атаке и гормональной резистентности. Для профилактики пневмоцистной инфекции необходимо применять триметоприм/сульфаметоксазол. Перед переводом на оральный прием следует присоединить азатиоприн. При этом контролируются АД, креатинин, электролиты, проводят печеночные тесты, анализ крови; исследуется концентрация циклоспорина в крови каждые 2 дня при парентеральном введении и 1 раз в 2–4 нед при оральном, поддерживаемый уровень — 300–500 нг/мл и 150–300 нг/мл, соответственно с корректировкой дозы. При повышении уровня трансаминаз на 30% и систолического давления более 150 мм рт. ст. необходимо снизить дозу циклоспорина на четверть.

«Последней точкой» в медикаментозной терапии рефрактерных форм болезни Крона является применение инфликсимаба (ремикейда). Это химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Его основной механизм действия связан с нейтрализацией этого провоспалительного цитокина на клеточных мембранах и индукцией апоптоза активированных Т-клеток. Препарат вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг в 250 мл хлористого натрия в течение 2 ч, повторяя инфузии, если это необходимо, каждые 8 нед. Следует продолжить лечение азатиоприном или метотрексатом. Премедикация внутривенно дифенгидрамина гидрохлоридом и солу-медролом, орально — ацетаминофеном. В период лечения требуется исключить латентный туберкулез, проводить анализ крови, биохимический анализ, печеночные тесты. Эффективность индукции ремиссии достигает 70% [21, 22, 23]. Поскольку препарат представляет собой мышиные антитела, проводят профилактическое лечение анафилаксии и реакций гиперчувствительности. Перед введением обязательно осуществляется рентгенография грудной клетки и туберкулиновая проба для исключения туберкулеза, реактивация которого часто встречается на фоне подавления фактора некроза опухоли. Высокая стоимость лечения препятствует широкому применению инфликсимаба в клинической практике.

Показаниями к применению инфликсимаба при болезни Крона служат:

  • среднетяжелая и тяжелая атака;
  • гормональная резистентность; поддержание ремиссии, индуцированной инфликсимабом;
  • свищевая форма болезни Крона.

Серьезной проблемой при болезни Крона являются перианальные проявления — язвы-трещины анального канала и свищи прямой кишки. Конечно, медикаментозная терапия в этом случае дает лишь временный эффект. После кратковременного закрытия наружного свищевого отверстия свищи рецидивируют и требуют хирургического лечения. Из лекарственных препаратов применяют метронидазол, азатиоприн, инфликсимаб или циклоспорин. Нужно отметить, что при необходимости продолжительного лечения метронидазолом возможны побочные эффекты в виде парестезий, которые сохраняются и после его отмены.

Лечебная стратегия при болезни Крона будет определяться и характером осложнений. При рефрактерном течении заболевания может возникнуть необходимость в хирургическом отключении пораженных отделов кишечника и их частичной резекции. К операции может побудить развитие токсической дилатации или массивное кровотечение, наружные тонкокишечные свищи, энтеро-везикальные, коло-гастральные или коло-дуоденальные свищи. При абсцедировании осуществляют дренирование гнойника и проксимальное отключение пораженной кишки с последующим (на втором этапе) ее удалением и ликвидацией стомы. Стриктуры с рецидивирующими симптомами кишечной непроходимости резецируются или подвергаются стриктуропластике. Все оперативные вмешательства при болезни Крона должны осуществляться максимально щадяще, так как у 60–70% больных возможен рецидив заболевания в проксимальном участке анастамоза. Лечение пациентов с болезнью Крона обязательно проводится гастроэнтерологами и хирургами.

Литература
  1. Singleton J. W., Hanauer S. B., Gitnick G. L. et al. Mesalamine capsules for the treatment of active Crohn's disease: results of a 16-week trial. Pentasa Crohn's Disease Study Group. Gastroenterology 1993; 104(5): 1293-1301.
  2. Malchow H., Ewe K., Brandes J. W. et al. European Cooperative Crohn's Disease Study (ECCDS): results of drug treatment. Gastroenterology. 1984; 86 (2): 249-266.
  3. Modigliani R., Mary J. Y., Simon J. F. et al. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn's disease. Evolution of prednisolone. Groupe d"Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology. 1990; 98 (4): 811-818.
  4. Munkholm P., Langholz E., Davidsen M., Binder V. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn's disease. Gut 1994; 35: 360-362.
  5. Hanauer S. B., Sandborn W. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 635-643.
  6. Greenberg G. R., Feagan B.G., Martin F. et al. Oral budesonide for active Crohn's disease. Canadian inflammatory Bowel Disease Study Group. New Engl J Med. 1994; 331 (13): 836-841.
  7. Gross V., Andus T., Caesar I. et al. Oral pH-modified release budesonide versus 6-methylprednisolone in active Crohn's disease. German/Austrian Budesonide Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8 (9): 905-909.
  8. Bar-Meir S., Showers Y., Lavy A. et al. Budesonide versus prednisolone in the treatment of active Crohn's disease. The Israeli Budesonide Study Group. Gastroenterology. 1998; 115 (4): 835-840.
  9. Papi C., Luchetti R., Gill L. et al. Budesonide in the treatment of Crohn's disease: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14 (11): 1419-1428.
  10. D'Haens G., Verstraete A., Cheyns K. et al. Bone turnover during short-term therapy with methylprednisolone or budesonide in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12 (5): 419-424.
  11. Fernandez-Banares F., Cabre E., Esteve-Comas M. et al. How effective is enteral nutrition in inducing clinical remission in active Crohn's disease? A meta-analysis of the randomized clinical trials. JPEN J Paranter Enteral Nutr. 1995; 19: 356-364.
  12. Messori A., Trallori G., d'Albasio G. et al. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of active Crohn's disease: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 1996; 31: 267-272.
  13. Singleton J. W., Summers R. W., Kern F. et al. A trial of sulfasalazine as adjunctive therapy in Crohn's disease. Gastroenterology 1979; 77 (4 Pt 2): 887-897.
  14. Pearson D. C., May G. R., Fick G. H., Sutherland L. R. Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohn's disease. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1995; 123: 132-142.
  15. Sandborn W., Sutherland L., Pearson D. et al. Azathioprine for inducing remission of Crohn's disease (Cochrane Review). In: Cochrane Library Issue 3, 2000, Oxford, Update Software.
  16. Snow J. L., Gibson L. E. A pharmacogenetic basis for the safe and effective use of azathioprine and other thiopurine drugs in dermatologic patients. J Am Acad Dermatol. 1995; 32: 114-116.
  17. Feagan B. G., Rochon J., Fedorak R. N. et al. Methotrexate for the treatment of Crohn's disease. N Engl J Med. 1995; 332: 292-297.
  18. Lowry P. W., Weaver A. L., Tremaine W. J., Sandborn W. J. Combination therapy with oral tacrolimus ( FK 506 ) and azathioprine or 6-mercaptopurine for treatment refractory Crohn's disease perianal fistulae. Inflamm Bowel Dis. 1999; 5: 239-245.
  19. Sandborn W. J. A critical review of cyclosporine therapy in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 1995; 1: 48-63.
  20. Escher J. C., Taminiau J. A. J. M., Nieuwenhuis E. E. S. et al. Treatment of inflammatory bowel disease in childhood:best available evidence. Inflamm Bowel Dis. 2003; 9 (1): 34-58.
  21. Targan S. R., Hanauer S. B., Van Deventer S. J. et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. Crohn's disease cA2 Study Group. N Engl J Med. 1997; 337:1029-1035.
  22. Rutgeerts P., D'Haens G., Targan S. et al. Efficacy and safety of retreatment with anti-tumor necrosis factor antibody (infliximab) to maintain remission in Crohn's disease // Gastroenterology. 1999; 117: 761-769.
  23. D'Haens G. R., Aerden I., van Hogezand R. et al. Duration of response following cessation of infliximab therapy for active and fistulizing Crohn's disease // Gastroenterology. 1999; 116: A 696.

В. Г. Румянцев, доктор медицинских наук

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

www.lvrach.ru

Новые методы лечения болезни Крона (язвенного колита)

Сфера лечения заболеваний кишечника  в Израиле, переживает в последнее время революционные изменения. В то время как в прошлом выбор лекарственных средств был ограничен, сейчас, благодаря лучшему пониманию воспалительных процессов, возможности постоянно увеличиваются. Некоторые новые препараты уже применяются, а многие другие находятся на разных стадиях разработки и исследования. Анти-ФНО препараты: при достижении более глубокого понимании воспалительных механизмов кишечника выяснилось, что цитокин ФНО (фактор некроза опухолей) представляет собой один из важнейших факторов возникновения воспалений, при воспалительных заболеваниях кишечника. Первый анти-ФНО препарат – это ремикейд (Infliximab), который является моноклональным, химерным анти-ФНО препаратом, частично состоящим из мышиного антитела, и частично – из человеческого. Первый опыт применения ремикейда к десяти пациентам, резистентным к любым другим видам лечения в Израиле, дал крайне позитивный результат: значительное улучшение наблюдалось у восьми из них. Последующие исследования в Израиле также продемонстрировали хорошие, правда, более скромные результаты. При лечении болезни Крона в Израиле, из 108 пациентов средней и тяжёлой степени, часть из которых получали ремикейд, а часть – плацебо, ремиссия наблюдалась у 33 процентов больных, получавших ремикейд, и у 4 процентов больных, получавших плацебо. Препарат не только вызвал клиническое улучшение состояния пациентов, но улучшил также эндоскопическое и гистологическое состояние, что при применении прежних лекарств происходило крайне редко. Впоследствии была доказана эффективность ремикейда в лечении болезни Крона и закрытии свищей у детей. Приём ремикейда дал улучшение в состоянии фистул у 62 процентов больных, а у 46 процентов привёл к их полному закрытию. И это по сравнению с 13 процентами в группе, принимавшей плацебо. Препарат вводится при помощи внутривенной капельницы. По принятому протоколу, как для улучшения клинического состояния, так и для закрытия свищей, ставиться капельница дозировкой в 5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделях лечения. Следующим шагом было, естественно, убедиться в способности лекарства сохранить ремиссию на достигнутом уровне. С целью индукции ремиссии были обследованы 573 пациента на начальном этапе лечения, после которого пациенты были разделены на группы, принимавшие препарат на 2 и 6 неделях, а после этого – каждые 8 недель на протяжении 46 недель. Процесс состоял из приёма плацебо или капельницы ремикейда дозировкой в 5 или 10 мг/кг. На 30-й неделе более 40 процентов пациентов из группы, принимавшей препарат, вошли в ремиссию, по сравнению с 21 процентом пациентов из группы, принимавшей плацебо. Есть ли преимущества у долговременного приёма ремикейда для сохранения ремиссии по сравнению с азатиоприном? Для того чтобы дать ответ на этот вопрос, было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов. Одна группа принимала ремикейд на 0, 2 и 6 неделях, а после этого азатиоприн для сохранения ремиссии (группа комбинированного лечения). Вторая группа принимала стероиды, а если они не помогали – азатиоприн (имуран). Если же и этот препарат оказывался неэффективным, второй группе давали ремикейд (группа конвенционального лечения). Исследование, продолжавшееся два года, показало, что по прошествии одного года у 60 процентов больных из группы комбинированного лечения наблюдалась ремиссия, по сравнению с 40 процентами в группе конвенционального лечения. Сорока девяти участникам исследования была сделана эндоскопия, которая не обнаружила язв кишечника у 73 процентов больных из комбинированной группы, по сравнению с 30 процентами больных из конвенциональной группы. Успешные результаты лечения, полученные с применением ремикейда, подняли вопрос о целесообразности внесения кардинальных изменений в методику лечения. В соответствии с общепринятым подходом, лечение следует начинать с применения препаратов группы 5 – ASA, и, если они не помогли, перейти к стероидам. Если же и стероиды оказались неэффективными, следует перейти к применению иммунодепрессантов. И только после того, как эти меры показали свою безуспешность, следует начинать лечение ремикейдом. Исследование, проведённое в Голландии, сравнило результаты данного метода с методом, в котором порядок применения лекарственных средств был обратным («начало с конца»). Применительно к группе из 130 пациентов с болезнью в активной стадии, у которых не было отмечено улучшения после приёма препаратов группы 5 – ASA, было проведено сравнительное исследование метода лечения с первоначальным применением ремикейда и, при необходимости, последующей дачей других препаратов, с методом, в котором вначале поменялись стероиды, а после, при необходимости, более эффективные препараты. Было установлено, что больные, принимавшие ремикейд, вошли в более продолжительную ремиссию, и не принимали стероиды в течение всего года, пока длилось исследование. Но что более интересно, выяснилось, что по прошествии двух лет, когда лечение в рамках исследования уже не проводилось, состояние больных из группы, в которой порядок лечения был обратным («начало с конца»), было лучше, а эндоскопия показала, что у них более здоровый кишечник. Результаты данного исследования поставили вопрос о том, не имеет ли применение более агрессивного метода с самого начала лечебного процесса влияния на ход заболевания в долгосрочной перспективе. Совершенно естественно, что успешное применения данного метода для лечения в Израиле болезни Крона вызвало желание опробовать препарат на больных язвенным колитом. Были проведены два крупных исследования – АСТ-1 и АСТ-2 – при участии 728 больных колитом, лечение которых осуществлялось в соответствии с опытом, полученным при лечении болезни Крона: применение препарата на 0, 2 и 6 неделе при дозировке в 5 или 10 мг/кг. Результаты исследования показали, что 33 процента больных из группы, получавшей препарат, вошли в ремиссию, по сравнению с 10 процентами из группы, получавшей плацебо. У шестидесяти процентов больных из первой группы были отмечены также улучшения результатов эндоскопии, по сравнению с 30 процентами в группе плацебо. Результаты данных исследований были подтверждены сходными результатами других исследований. Сегодня применение ремикейда является частью общепринятого метода лечения язвенного колит, а недавно стало известно, что препарат был включён в корзину лекарств в Израиле с данной индикацией. Ремикейд вызывает только лёгкие побочные эффекты, которые легко устранить. Возможна аллергическая реакция, риск которой существенно снижается, если перед капельницей дать пациенту стероиды. Значительно более серьёзный побочный эффект – это повышенный риск инфекционного заражения в результате вреда, которое препарат наносит иммунной системе. После того как были выявлены около 70 случаев туберкулёза среди пациентов, у которых до приёма ремикейда заболевание находилось в скрытой форме, перед началом лечения принято делать пациентам рентгеновский снимок грудной клетки и брать пробу Манту. Обеспокоенность вызывает также возможное развитие лимфомы вследствие приёма ремикейда, в особенности самого злокачественного её типа – печёночно-селезеночный Т-клеточной лимфомы, которая на сегодняшний день была выявлена в 10 случаях приёма препарата молодыми пациентами (всего в мире сообщалось о выявлении 150 случаев возникновения лимфомы данного типа, в основном, на фоне подавления иммунной системы). Возможные побочные эффекты, правда, намного менее вероятные, включают также проблемы с анализом крови, нарушения работы печени вплоть до развития печёночной недостаточности, обострение сердечной недостаточности. Существующие на сегодняшний день противопоказания при приёме препарата включают: наличие активной инфекции, недавняя вакцинация и аллергия на компоненты препарата. Приём ремикейда может привести к появлению антител, которые вызывают аллергическую реакцию и снижают эффективность препарата. Приём иммунодепрессантов, таких как стероиды или азатиоприна, параллельно с ремикейдом уменьшает риск появления антител. Если антитела всё же возникли, и эффективность препарата снизилась, можно попробовать увеличить дозировку. Однако зачастую не остается другого выхода, кроме как прекратить лечение. Ремикейд считается лекарством, которое можно относительно безопасно принимать во время беременности (категория Б), и, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологии (AGA), при наличии заболевания в активной стадии, польза от приёма лекарства во время беременности превышает возможные риски. Human monoclonal anti TNF (Adalimumab, Humira) certolizumab pegol Natalizumab (Tysabri) MLNO2 Visilisumab anti-interleukin-12 antibody fontolizumab После описания всех этих лекарств, производящихся по очень сложным рецептам, обратим внимание на достаточно незамысловатое средство, которое активно исследуется в последнее время. Имя ему – яйца кишечного червя. Известно, что болезнь Крона чаще всего возникает у людей, выросших в хороших гигиенических условиях. Известно также, что кишечный червь вызывает определённое подавление иммунной системы, иначе он не смог бы выжить в организме человека. Так возникла идея заразить больных болезнью Крона кишечным червём и посмотреть, как это повлияет на ход болезни. Для целей исследования были взяты яйца червя Trichuris suis, который заражает свиней, но не способен размножаться в теле человека. Двадцать девять пациентов с активной формой заболевания получали в течение 24 недель по 2,500 живых яиц каждые 3 недели. Двадцать один из них (72 процента) вошли в ремиссию. Часть пациентов почувствовали себя настолько хорошо, что попросили продолжить лечение даже после окончания исследования. Подводя итог: В последние годы мы стали свидетелями значительного развития во всём, что касается лечения воспалительных заболеваний кишечника. Данный обзор затронул только часть препаратов, применяемых в настоящее время, поскольку количество исследуемых лекарств постоянно увеличивается. Одновременно с увеличением возможностей по более успешной борьбе с заболеваниями, мы сталкиваемся также с неизвестными ранее рисками и осложнениями. Чем большими возможностями мы будем обладать, тем более подходящий вид лечения мы сможем подобрать каждому отдельному пациенту с тем, чтобы предотвратить осложнения и повысить качество жизни пациента.

medicine-4u.org

Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона | Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Великанов Е.В., Маркина Т.Р.

Для цитирования: Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С., Великанов Е.В., Маркина Т.Р. Выбор тактики лечения при разных клинических вариантах болезни Крона // РМЖ. 2006. №2. С. 73

Болезнь Крона (БК) (гранулематозный энтерит, гранулематозный колит, терминальный илеит) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, хотя преимущественно поражаются тонкая и толстая кишка. Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35%, илеоцекального отдела – около 40%, толстой кишки, включая аноректальную зону – 20%, тонкой кишки (высокие отделы) – 5–10%. Воспаление в верхних отделах (пищевод, желудок) и сочетанные локализации встречаются в 5% случаев. Среди редких локализаций описана БК ротовой полости, губ, языка [1,2].

В клинической картине БК с поражением кишечника присутствуют четыре основных синдрома: кишечный синдром, эндотоксемия, внекишечные проявления и синдром мальабсорбции. Кишечные симптомы в активную фазу заболевания включают диарею и боль в животе. Диарея, наиболее типичный симптом, встречается в 70–80% случаев БК тонкой, подвздошной или толстой кишки. Выделение крови с калом при этом необязательно. Этот симптом появляется только при левосторонней и дистальной локализации процесса в толстой кишке. Несмотря на отсутствие видимой примеси крови в стуле, для БК характерна прогрессирующая железодефицитная анемия. Боль в животе постоянного или приступообразного характера обычно соответствует месту поражения и формирования абдоминального инфильтрата, но может быть и разлитой, не локализованной. В ряде случаев острые приступы боли могут быть единственным симптомом на протяжении нескольких лет. Причина боли часто не устанавливается. В конечном счете, больных оперируют с подозрением на острый аппендицит. При лапаротомии обнаруживаются явления терминального илеита или тифлита. Приступы боли обычно сопровождаются подъемом температуры до 38–39°С. Лихорадка, показатели периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, токсигенная зернистость нейтрофилов), увеличение в крови С–реактивного белка, серомукоида и фибриногена свидетельствуют об остром воспалении и отражают синдром эндотоксемии в период атаки заболевания [2]. Возможны эпизоды лихорадки без абдоминальной боли на протяжении нескольких лет до появления первых кишечных симптомов. Упорная диарея, воспалительный процесс с экссудацией белка в просвет кишки и повышенный катаболизм белков приводят к значительной потере веса, метаболическим расстройствам (обезвоживание, гипокалиемия, гипонатриемия, гипопротеинемия и др.) и развитию синдрома мальабсорбции. БК часто сопровождается внекишечным системным поражением органов, что отражает аутоиммунный компонент в патогенезе заболевания. Для БК характерны такие внекишечные проявления, как узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, различные артропатии, в том числе HLA В27 ассоциированный ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит и сакроилеит (болезнь Бехтерева), витилиго, псориаз. Частота разных системных проявлений болезни находится в интервале 5–20%. По нашим данным, общая их частота составляет 62%, из них почти у 25% больных отмечаются артропатии. Ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева встречаются в равных долях с частотой 8% [2,3]. Характер гистологических изменений и глубина поражения кишечной стенки при трансмуральном воспалении определяют спектр осложнений БК. Наиболее типичные и часто встречающиеся осложнения: воспалительные стриктуры с последующим развитием кишечной непроходимости, абдоминальные инфильтраты и абсцессы, межкишечные и наружные (кишечно–кожные) свищи. При поражении аноректальной области формируются парапроктиты, перианальные и ректовагинальные свищи и глубокие анальные трещины. При оценке тяжести БК учитывается характер и выраженность клинических симптомов и осложнений. Принято оценивать тяжесть болезни по «индексу активности БК» – СDАI (Crohn’s disease activity index), называемому также индексом Беста [3,5]. Этот индекс включает ряд клинических признаков, каждый из которых в зависимости от их присутствия или выраженности оценивается определенным количеством баллов. Расчет индекса проводится по специальной формуле. Индекс активности БК включает следующие критерии: частота жидкого стула за неделю, наличие болей в животе и их интенсивность, общее самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое), системные проявления и/или анальные проявления (трещины, свищи, абсцессы) (есть, нет), использование опиатных антидиарейных средств (лоперамид), лихорадка (> 37,5°С), гематокрит, степень потери массы тела, наличие пальпируемого инфильтрата в брюшной полости. Принято, что индекс менее 150 расценивается, как ремиссия БК, индекс 150–220 соответствует низкой активности и легкому течению заболевания, 221–450 характеризует среднюю тяжесть БК, выше 450 баллов соответствует высокой активности воспаления и тяжелому течению [1]. Лечение больных БК представляет весьма трудную проблему, т.к даже при адекватной терапии у большинства пациентов заболевание имеет прогрессирующий характер с развитием осложнений или формированием непрерывных форм заболевания. Лечение должно проводиться дифференцированно с учетом локализации и протяженности воспалительного процесса, вида и характера осложнений и тяжести заболевания. Задачей лечения БК является купирование обострения, достижение и поддержание ремиссии. Базисная патогенетическая терапия БК включает три группы лекарственных препаратов: кортикостероидные гормоны, препараты 5–аминосалициловой кислоты (5–АСК) и иммуносупрессоры [1,2]. В настоящее время терапию, направленную на индукцию ремиссии у больных с легким или среднетяжелым течением БК, традиционно начинают с назначения препаратов 5–АСК – месалазина или сульфасалазина. В случае недостаточной эффективности аминосалицилатов назначают метронидазол и/или ципрофлоксацин. При отсутствии адекватного терапевтического ответа применяют кортикостероиды. При тяжелом течении используют стероидные гормоны, как терапию первой линии, а в случае рефрактерности к стероидам (стероидорезистентности или стероидозависимости) используют препараты резерва – иммуносупрессоры. Такие установившиеся подходы не являются дифференцированными и не учитывают накопленные на сегодняшний день данные доказательной медицины, позволяющие взвесить соотношение между эффективностью, безопасностью и переносимостью лекарственных средств и разработать оптимальные подходы к лечению при разном течении и разных формах заболевания. Аминосалицилаты Сульфасалазин и месалазин являются высоко эффективными базисными препаратами для лечения язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Это позволило предположить, что препараты могут быть столь же эффективны при БК. На сегодняшний день они прочно вошли в лечебные схемы БК. Однако результаты контролируемых испытаний опровергают целесообразность подобного подхода. Изучению эффективности и безопасности сульфасалазина при БК было посвящено несколько плацебоконтролирумых клинических исследований, а также сравнительных исследований с глюкокортикоидами [5–8]. Результаты этих исследований свидетельствуют, что хотя эффективность сульфасалазина была выше, чем плацебо, но тем не менее уступала даже низким дозам системных кортикостероидов (0,25 мг/кг/сут.). В отличие от язвенного колита даже при легком течении БК сульфасалазин проявляет низкую активность. Положительный результат лечения сульфасалазином был получен лишь у больных с преимущественным поражением толстой кишки, что объясняется его непосредственной активацией ферментами толстокишечной флоры, и только при легком течении заболевания [9]. На терапию сульфасалазином отвечали лишь пациенты, не получавшие предварительную гормональную терапию, в то время как у получавших кортикостероиды препарат был не эффективен [7]. Все вышесказанное позволяет утверждать, что сульфасалазин имеет ограниченные возможности применения у больных только с легким течением БК с преимущественной локализацией в толстой кишке. Хорошо известные побочные эффекты сульфасалазина, возникающие у 10–30% больных, также ограничивают возможности его применения [9,10]. Таким образом, доказанная низкая эффективность сульфасалазина в сочетании с широким спектром побочных реакций не позволяют рекомендовать его для терапии больных БК с терминальным илеитом или илеоколитом, ограниченные показания имеются при лечении БК толстой кишки легкого течения. Месалазин лишен побочных эффектов сульфасалазина и не уступает ему по эффективности. Препараты таблетированного месалазина, производимые в разных странах, сходны по действию и эффективности и представляют собой 5–АСК в защитном покрытии. Они различаются характером энтеросолюбильного покрытия (эудрагитное, акриловое или этилцеллюлозное) и, соответственно, местом и скоростью освобождения 5–АСК в кишечнике [2]. Клиническая эффективность месалазина коррелирует с внутрипросветной концентрацией 5–АСК, поэтому локализация поражения обязательно должна учитываться при его назначении. Месалазин в качестве терапии первой линии у пациентов с легкой и умеренной БК используют 75% врачей [11]. Результаты клинических испытаний, однако, противоречивы. Месалазин в различных дозах был изучен в нескольких двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях [12,13,15]. В некоторых из них по способности вызывать ремиссию у пациентов с БК препарат в дозе 2–4 г в сутки не превосходил плацебо. Однако при анализе обобщенных данных 3 исследований с применением относительно высокой дозы месалазина (4–4,5 г/сут.) было выявлено статистически достоверное отличие от плацебо [11]. Месалазин в дозе 2 г в сутки значительно уступает стероидам (преднизолону, метилпреднизолону и будесониду), повышение дозы до 4,5 г дает сравнимые результаты [20,23,24,25]. В сравнительном исследовании с будесонидом (9 мг/сут.) месалазин (4 г/сут.) уступал глюкортикоиду по способности индуцировать ремиссию у пациентов с легкой и среднетяжелой формой БК [16]. Побочные эффекты при применении месалазина развиваются достаточно редко. Таким образом, не все результаты исследований в равной мере позитивны в отношении месалазина. Минимальная эффективная доза при БК с легким течением составляет 4 г в сутки, хотя в некоторых исследованиях количество больных было недостаточным для значимых выводов. С учетом низкой частоты побочных эффектов по сравнению с сульфасалазином и системными стероидами месалазин может быть рекомендован в качестве начального пробного лечения при легком течении БК, но частота положительных результатов недостаточно высока [4,11]. Общая эффективность препаратов 5–АСК не превышает 30%. Не доказана целесообразность их использования в качестве противорецидивной терапии. Системные глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды используются в терапии воспалительных заболеваний кишечника уже в течение 50 лет и традиционно являются препаратами первой линии при тяжелой БК [1,2,4]. Однако в контексте вышесказанного стероиды следует рекомендовать при среднетяжелом тяжелом течении заболевания и в случае неэффективности 5–АСК при легком течении [4,11]. Эффективность кортикостероидов и выраженность побочных эффектов зависят от скорости их метаболизма в печени, биодоступности, аффинности к рецепторам и от других параметров. Препаратом выбора считается преднизолон и его метилированные аналоги (метилпреднизолон). Средняя доза преднизолона внутрь в период атаки БК может составлять 40–60 мг, однако более эффективной следует считать дозу из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки, а в очень тяжелых случаях доза может быть увеличена до 1,5–2 мг/кг в сутки. Применение высоких доз стероидов внутрь при тяжелой атаке БК конкурирует по эффективности с внутривенной высокодозной гормональной терапией (250–500 мг метилпреднизолона или гидрокортизона в сутки в течение 7 дней). Применение преднизолона в минимальной и средней дозе 0,25–0,75 мг кг/сут. приводило к улучшению у 60% больных, по сравнению с 30% в группе плацебо [7]. Более убедительные результаты были получены в отношении 6–метилпреднизолона в дозе 48 мг [8]. Другие исследования подтвердили, что системные стероиды при БК проявляют более высокую активность, чем плацебо, сульфасалазин, антибиотики и азатиоприн, однако их применение сопряжено с высокой частотой побочных явлений [13,15,17,18–23]. Переносимость кортикостероидов в значительной степени зависит от пути введения, дозы, продолжительности терапии, половой и индивидуальной чувствительности к препаратам. Распространенные побочные эффекты включают лунообразное лицо, стероидный диабет, остеопороз, изменения настроения, бессонницу, отеки, прибавку в весе, стрии. Таким образом, при доказанной высокой эффективности системных стероидов в индукции ремиссии при БК их длительное применение ограничено частыми и разнообразными побочными эффектами. По той же причине невозможно применять стероиды для поддержания ремиссии. Топические стероиды Необходимость использовать в лечении БК преимущественно стероидные гормоны и ограничения, обусловленные их побочными эффектами, привели к созданию безопасной альтернативы системным стероидам, не уступающим им по эффективности. Новая группа препаратов получила название «топических» стероидов. Это гормоны местного действия, создающие высокую концентрацию препарата в очаге поражения (в кишке) и практически не имеющие побочных эффектов [11,24–26]. В России в 2004 году зарегистрирован один из самых эффективных топических стероидов для лечения БК – будесонид. Будесонид продемонстрировал аналогичную активность с системными кортикостероидами, отличаясь при этом лучшей переносимостью и меньшим влиянием на гипоталамо–гипофизарно–адреналовую систему. Преимущества будесонида перед системными стероидами заключаются в особенностях его фармакодинамики. Прежде всего будесонид обладает высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам в тканях–мишенях (в данном случае к рецепторам слизистой оболочки кишки), во много раз превышающим аффинность традиционных средств: преднизолона и гидрокортизона. Так, афинность будесонида к стероидным рецепторам в 100 раз выше, чем у гидрокортизона, в 50 раз выше, чем у преднизолона и примерно в 18 раз выше, чем у метилпреднизолона. Кроме того, у будесонида минимальная способность всасываться из желудочно–кишечного тракта, низкая системная биодоступность (не более 10%) по сравнению с преднизолоном и гидрокортизоном и высокий пресистемный метаболизм. Последнее качество обеспечивает отсутствие в крови токсичных метаболитов после первого прохождения препарата через печень. Указанные свойства будесонида позволяют в определенной мере повысить эффективность лечения больных, нуждающихся в гормональной терапии. Активность препарата повышается благодаря высокому сродству к стероидным рецепторам, микрогранулированной галенической форме с высвобождением высоких концентраций в терминальном отделе подвздошной и в толстой кишке. Отсутствие побочных эффектов, свойственных стероидам системного действия, обусловлено низкой всасываемостью из просвета кишки в сочетании с высоким пресистемным метаболизмом и низкой системной биодоступностью. Привлекательные особенности будесонида делают возможным длительный прием препарата для купирования атаки БК без опасности развития побочных эффектов. Дискутируется вопрос о применении будесонида для противорецидивной терапии этого заболевания [27,28]. Рандомизированные кинические исследования продемонстрировали сходную эффективность системных стероидов и будесонида при значительно меньшем числе побочных эффектов последнего [20,23,29,30]. Оптимальная доза будесонида составила 9 мг в сутки, длительность лечения 12–16 недель с последующей постепенной отменой. Будесонид оказался эффективен преимущественно при среднетяжелом течении БК в форме терминального илеита и илеоколита и в этих случаях должен быть препаратом первой линии [4,11,26]. С нашей точки зрения, его следует применять и при легком течении БК той же локализации. Не показан будесонид при БК с системными аутоиммунными проявлениями. При тяжелом течении БК эффективность препарата в указанной дозе недостаточна. Иммуносупрессоры При отсутствии ответа на лечение гормонами, в случаях стероидорезистентности и стероидозависимости назначают препараты резерва – иммуносупрессоры [32–35]. Применяют азатиоприн и 6–меркаптопурин, метотрексат и циклоспорин А. Данные об эффективности иммуносупрессоров при БК весьма противоречивы. Частота достижения клинического эффекта и выхода в ремиссию как для азатиоприна, так и для метотрексата не превышает 70% [32]. Циклоспорин при БК менее эффективен, его действие проявляется больше у больных язвенным колитом. Применение иммуносупрессоров в определенной мере ограничено широким спектром побочных эффектов. Для азатиоприна это тошнота, рвота, диарея, гриппоподобный синдром с повышением температуры и миалгией, угнетение костного мозга с лейкопенией, нейтропенией (реже с агранулоцитозом), тромбоцитопенией. Прием азатиоприна может также сопровождаться гепатотоксическими реакциями в виде цитолиза и холестаза, панкреатитом, развитием полиневритов. Считается, что препарат повышает риск малигнизации, хотя многие оспаривают это положение [36]. Побочные эффекты развиваются с частотой 6–20%. Метотрексат является средством выбора у больных БК, не ответивших на лечение стероидами и азатиоприном [34,37]. Частота побочных эффектов при приеме метотрексата составляет 10–20% (среди них – тошнота, рвота, диарея, язвенный стоматит, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, гепатотоксическое действие, легочный фиброз, алопеция). При длительном применении возможен некроз гепатоцитов и фиброз печени. Действие азатиоприна и метотрексата развивается медленно, улучшение может быть заметно не ранее, чем через 3–4 недели, для получения максимального эффекта необходим срок 4–6 мес., из–за чего иммуносупрессоры не могут применяться в острых ситуациях, они пригодны только для лечения хронических вялотекущих активных форм БК. Азатиоприн используется также для поддержания ремиссии, но способность метотрексата поддерживать длительную ремиссию считается сомнительной. Ремиссия, индуцированная метотрексатом сохраняется в течение одного года лишь у 40% больных [38]. Таким образом, применение иммуносупрессоров лимитировано, с одной стороны, побочными эффектами и медленно развивающимся действием, с другой стороны, они часто не дают желаемого результата. Практически, альтернативным методом лечения пациентов с резистентным течением БК является оперативное лечение. Инфликсимаб Новое направление в лечении больных БК, не ответивших на лечение стероидами (как системными, так и топическими), предусматривает избирательное подавление синтеза и активности фактора некроза опухоли (ФНО). С этой целью широко используется инфликсимаб, представляющий собой химерные моноклональные антитела к ФНО–a и состоящий на 25% из мышиного белка и на 75% из человеческого иммуноглобулина. Инфликсимаб используется за рубежом уже 8 лет, а в России прежде всего был зарегистрирован для лечения двух заболеваний, сходных по механизмам развития воспаления: БК и ревматоидного артрита (в настоящее время зарегистрирован также для лечения язвенного колита). Инфликсимаб рекомендуется при не осложненной стероидорезистентной форме БК и при свищевой форме, причем он активен как при среднетяжелом, так и при тяжелом течении заболевания [33,39,40]. В случае не осложненного течения для индукции ремиссии достаточно одной внутривенной инфузии из расчета 5 мг/кг/сут. При свищевой форме используют 3–кратное введение препарата с интервалом в 2 недели [41,42]. Ифликсимаб обладает пролонгированным действием. Успешные результаты получены у больных БК с развитием воспаления в области илеоанального резервуара и при перианальной локализации БК [43]. В контролируемых мультицентровых испытаниях частота ответа на инфликсимаб при стероидорезистентных формах БК колеблется в интервале 50–82%, частота достижения клинической ремиссии составляет 25–48% через 4 недели [44–46]. Длительное лечение инфликсимабом в течение 44 недель оказалось эффективным, хорошо переносимым методом купирования симптомов БК и достижения ремиссии у пациентов, не ответивших на традиционное лечение, а при поддерживающей терапии ремиссия сохранялась в течение 54 недель у 39% больных [47]. Примечательно, что у больных, получавших инфликсимаб для поддержания ремиссии, удалось полностью отказаться от применения кортикостероидов [47]. Инфликсимаб также оказался единственным на настоящий момент препаратом, позволившим достичь не только клинической, но и эндоскопической ремиссии при БК [47]. Действие инфликсимаба развивается быстро, уже через 2 недели можно наблюдать начало клинического эффекта. Продолжительность его действия – до 30 недель после однократной инфузии, однако через 8–12 недель концентрация антител в сыворотке снижается, поэтому у больных с наиболее упорной формой заболевания рекомендуются повторные инфузии каждые 8 недель для поддержания клинического ответа [45]. На экспертном совете по разработке новых стандартов применения инфликсимаба в странах ЕС и США в октябре 2005 г. (UC and CD: Treating to New Standards Expert Round Table. 19.10.2005) было предложено включить в показания к лечению не только стероидорефрактерные формы БК и язвенного колита (ЯК), но рекомендовать инфликсимаб как препарат первой линии при тяжелых формах этих заболеваний. В настоящее время в России инфликсимаб включен в список жизненноважных препаратов для лечения БК, включен с стандарты лечения БК (МЗ РФ) и зарегистрирован для лечения ЯК. Противорецидивная терапия Вопрос о поддерживающей терапии БК после достижения ремиссии остается не до конца решенным. Сульфасалазин, пероральный месалазин и преднизолон в низких дозах неэффективны для поддержания ремиссии. Будесонид в дозе 6 мг приводит к удлинению времени до наступления рецидива, однако не позволяет поддерживать ремиссию на протяжении года и не предотвращает рецидивы БК после операций [31]. Антибиотики не изучены в клинических исследованиях по этому показанию. В качестве средств поддерживающей терапии также эффективны азатиоприн, 6–меркаптопурин, но их применение лимитировано большим числом побочных эффектов. Таким образом, имеющиеся на настоящий момент данные не позволяют рекомендовать для поддерживающей терапии ни один препарат, как имеющий благоприятное соотношение эффективность/безопасность. В этой связи некоторые авторы рекомендуют больным с легкой и среднетяжелой БК только терапию, направленную на достижение ремиссии с последующим возобновлением ее при возникновении рецидива [11]. Заключение Настоящая работа преследовала две цели: во–первых, продемонстрировать недостаточную обоснованность традиционных подходов к лечению БК, прежде всего ее легких и среднетяжелых форм. Во–вторых, показать возможности новых лекарственных препаратов и их конкретную нишу в терапии БК. Исходя из вышесказанного выбор тактики лечения при разных формах БК с учетом тяжести, локализации и характера осложнений можно представить, как показано в таблице 1.

Литература 1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит.– Гоэтар–Мед.– 2001.–500 с. 2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона.– Триада.–2002.– 128 с. 3. Морозова Н.А., Белоусова Е.А. Системные атоиммунные проявления воспалительных заболеваний кишечника (устное сообщение) 4. Белоусова Фармакотерапия и алгоритм лечения болезни Крона легкой и средней степени тяжести с позиций медицины, основанной на доказательствах.–Фарматека.– 2004.–№ 13.– с.8–18. 5. Anthonisen P, Barany F, Folkenborg O, et al. The clinical effect of salazosulphapyridine (Salazopyrin R) in Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 1974; 9: 549–54. 6. Van Hees PA, Van Lier HJ, Van Elteren PH, et al. Effect of sulphasalazine in patients with active Crohn’s disease: a controlled double–blind study. Gut 1981; 22: 404–9. 7. Summers RW, Switz DM, Sessions JT, et al. National Cooperative Crohn’s Disease Study: results of drug treatment. Gastroenterology 1979; 77: 847–69. 8. Malchow H, et al. European Cooperative Crohn’s Disease Study (ECCDS): results of drug treatment. Gastroenterology 1984; 86: 249–66. 9. Das KM, Eastwood MA, McManus JP, et al. The relationship between metabolites and the response to treatment in inpatients. Gut 1973; 14: 631–41. 10. Taffet SL, Das KM. Sulfasalazine. Adverse effects and desensitization. Dig Dis Sci 1983; 28: 833–42. 11. Sandborn W. J., Feagan B. G. Mild to Moderate Crohn’s Disease – Defining the Basis for a New Treatment Algorithm.Aliment Pharmacol Ther 2003;18:263–77. 12. Tremaine WJ, Schroeder KW, Harrison JM, et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled trial of the oral mesalamine (5–ASA) preparation, Asacol, in the treatment of symptomatic Crohn’s colitis and ileocolitis. J Clin Gastroenterol 1994; 19: 278–82. 13. Gross V, Andus T, Fischbach W, et al. Comparison between high dose 5–aminosalicylic acid and 6–methylprednisolone in active Crohn’s ileocolitis. A multicenter randomized double–blind study. German 5–ASA Study Group. Z Gastroenterol 1995; 33: 581–4. 14. Scholmerich J, Jenss H, Hartmann F, the German 5–ASA Study Group. Oral 5–aminosalicylic acid versus 6–methylprednisolone in active Crohn’s disease. Can J Gastroenterol 1990;4:446–51. 15. Prantera C, Cottone M, Pallone F, et al. Mesalamine in the treatment of mild to moderate active Crohn’s ileitis: results of a randomized, multicenter trial. Gastroenterology 1999; 116: 521–6. 16. Thomsen OO, Cortot A, Jewell D, et al. A comparison of budesonide and mesalamine for active Crohn’s disease. International Budesonide–Mesalamine Study Group. N Engl J Med 1998; 339: 370–4. 17. Rijk MC, van Hogezand RA, van Lier HJ, et al. Sulphasalazine and prednisone compared with sulphasalazine for treating active Crohn disease. A double–blind, randomized, multicenter trial. Ann Intern Med 1991; 114: 445–50. 18. Martin F, Sutherland L, Beck IT, et al. Oral 5–ASA versus prednisone in short term treatment of Crohn’s disease: a multicentre controlled trial. Can J Gastroenterol 1990; 4: 452–7. 19. Yang YX, Lichtenstein GR. Corticosteroids in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 803–23. 20. Gross V, Andus T, Caesar I, et al. Oral pH–modified release budesonide versus 6–methylprednisolone in active Crohn’s disease. German/Austrian Budesonide Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 905–9. 21. Rutgeerts P, Lofberg R, Malchow H, et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn’s disease. N Engl J Med 1994; 331: 842–5. 22. Prantera C, Zannoni F, Scribano ML, et al. An antibiotic regimen for the treatment of active Crohn’s disease: a randomized, controlled clinical trial of metronidazole plus ciprofloxacin. Am J Gastroenterol 1996; 91: 328–32. 23. Bar–Meir, S, Chower, Y, Lavy, A, et al. Budesonide versus prednisone in the treatment of active Crohn’s disease. Gastroenterology 1998; 115:835. 24. Yang YX, Lichtenstein GR. Corticosteroids in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2002; 97: 803–23. 25. Lyckegaard E, Hakansson K, Bengtsson B. Compassionate use of budesonide capsules (ENTOCORT EC) in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 2002; 122: T1665. 26. Lofberg, R, Rutgeerts, P, Malchow, H, et al. Budesonide prolongs time to relapse in ileal and ileocecal Crohn’s disease: A placebo controlled one year study. Gut 1996; 39:82. 27. Hellers, G, Cortot, A, Jewell, D, et al. Oral budesonide for prevention of postsurgical recurrence in Crohn’s disease. Gastroenterology 1999; 116:294. 28. Greenberg GR, Feagan BG, Martin F, et al. Oral budesonide for active Crohn’s disease. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 331: 836–41. 29. Rutgeerts P, Lofberg R, Malchow H, et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn’s disease. N Engl J Med 1994; 331: 842–5. 30. Kane SV, Schoenfeld P, Sandborn WJ, et al. Systematic review: The effectiveness of budesonide therapy for Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1509–17. 31. Greenberg GR, Feagan BG, Martin F, et al. Oral budesonide for active Crohn’s disease. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 331: 836–41. 32. Elson C.O. The effects of immunosuppressive agents on cytokines. //Aliment. Pharmacol. Ther.– 1996.– v.10.–suppl.2.–p.100–105. 33. Sanborn W.J. Steroid–dependent Crohn’s disease. // Scand. J. Gastroenterol..– 2000.– v. 14.– (Suppl. C).– 17C. 34. Sands B.E Medical therapy of steroid–resistant Crohn’s disease. // Scand. J. Gastroenterol.– 2000.– v. 14.– (Suppl. C).– 33C. 35. Steinhart H. Steroid resistant and steroid dependent Crohn’s disease. // IBD, salicylates and other relevant therapies–Proceeding of the International IBD Symposium.– London.– 1999.– p.83–90 36. Lewis J.D., Sanford–Schwartz J., Lichtenstein G.R. Azatioprine for maintenance of remission in in Crohn’s disease: benefits outweigh the risk of lymphoma // Gastroenterology. –2000.– v. 118.– p.1018–1024 37. Lemann M., Zenjari T., Cosnes J., Mesnard B. Methotrexate in Crohn’s disease: long–term efficacy and toxity.– Am. J. Gastroenterol. 2000.– v. 95.– p.1730–1734 38. Feagan B.G., Fedorak R.N., Irvine E.J., Wild G. et all. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohn’s disease // N. Engl. J. Med.– 2000.– v.342.– p. 1627–1632 39. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (ремикейд) в лечении рефрактерных форм болезни Крона.–РМЖ.–2005.–т.7.–№1.–с.28–32 40. Sands B., Anderson F., Bernstein C. Infliximab Maintenance Therary for Fistulizung Crohn’s Disease.– N.Eng.J.Med. 2004.–v.350.– p.876–885. 41. Lichtensteyn G., Yan S., Bala M. et all. Infliximab Maintenance Treatment Reduces Hospitalizations, Surgeries, and Procedures in Fistulizing Crohn’s Disease. – Gastroenterology 2005.–v.128.–p.863–869 42. Present D.H., Rutgeerts P., Targan S., Hanauer S.B. et all. Infliximab for the treatment of fistulas in patiens with Crohn’s disease.– N. Engl. J. Med.– 1999.– v. 340.– 1398–1405 43. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Successful management of Crohn’s disease of the ileoanal pouch with infliximab // Gastroenterology.– 1999.– v. 117.– p. 429–432 44. Hanauer S., Feagan B., Lichtenstein G. et all. Maintenanse Infliximab for Crohn’s Disease: the ACCENT I Randomised Trial.– Lancet 2002.–v.359.–p.1541–1549. 45. Rutgeerts P. A Critical Assessment of new Therapies in Inflammatory Bovel Diseases. // J.Gastroenterol. Hepatol. 2002.–V.17.–Suppl..–S177 QR. 46. Targan S.R., Van Deventer S.J.H., et all. A short–term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor ? for Crohn’s disease.// N.Engl.J.Med. –1997.–v.337.–p.1029–1035 47. Rutgeerts P., D’Haens G., Targan S. et al. Efficacy and Safety of Retreatment with Anti–Tumor necrosis factor antibody (Infliximab) to maintain remission in Crohn’s disease // Gastroenterology, 1999.– V.117.–P.761–769.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Медикаментозное лечение болезни Крона - Колопроктология

Медикаментозное лечение при болезни Крона направлено на индукцию ремиссии, а в дальнейшем — на ее под­держание. Наиболее эффективными средствами для индукции ремиссии являются глюкокортикоиды, а в некоторых особых случаях — новый препарат инфликсимаб. В среднетяжелых и тяжелых случаях для лечения болезни Крона по­казано применение глюкокортикоидов в сочетании с иммуносупрессорами, из которых чаще всего ис­пользуется азатиоприн. Через несколько недель или месяцев, после развития эффекта иммуносупрессантов, глюкокортикоиды можно отменить. Аминосалицилаты применяют при легких формах заболевания, правда, их эффективность при поражении тонкого кишечника сомнительна.

Краткое перечисление препаратов первой линии для медикаментозного лечения болезни Крона

Легкое или среднетяжелое течение

  • Салицилаты в терапевтических дозах
  • Метронидазол 400 мг в день
  • Преднизолон 20 мг в день 4-6 нед /li>

Среднетяжелое течение

  • Преднизолон 40-60 мг в день 2-3 нед, затем 20 мг в день 4 нед

Тяжелое течение заболевания

  • Внутривенное введение гидрокортизона 100 мг каждые 6 ч + вну­тривенное введение метронидазола
  • Переливание крови и электролитов, нутритивная поддержка

Хроническое персиcтирующеее течение

  • Преднизолон
  • Азатиоприн или 6-меркаптопупин

Поддержание ремиссии

Аминосалицилаты при лечении болезни Крона

Сульфасалазин и 5-аминосалициловая кислота (так же известная, как месалазин) обычно исполь­зуются для лечения болезни Крона при низкой или умеренной активности про­цесса. Сульфасалазин состоит из сульфгидрильной группы, связанной с 5-аминосалициловой кислотой. Небольшое количество сульфасалазина всасывает­ся в тонком кишечнике, но около 90% его достига­ет толстой кишки, где бактерии отщепляют от него активную 5-аминосалициловую кислоту, 20% кото­рой всасывается. Если 5-аминосалициловая кислота принимается для лечения болезни Крона внутрь в чистом виде, она полностью всасывается в проксимальных отделах тонкого ки­шечника. Хотя это наиболее активный препарат, он вызывает множество побочных эффектов, таких, как тошнота, рвота, изжога, головная боль, олигоспермия и гемолиз. Эти токсические эффекты являются дозозависимыми. Также встречаются не зависящие от дозы аллергические реакции, в том числе и в виде утяжеления колита. Побочные эффекты проявляют­ся у 30% людей, принимающих 4 г сульфасалазина в день. Разработка новых форм 5-аминосалицилатов основана на применении различных переносчиков, рН-зависимых или времязависимых защитных обо­лочек, благодаря которым высвобождение препа­рата начинается только в тощей, подвздошной или толстой кишке, тем самым значительно уменьшая спектр побочных явлений и активность в тонком ки­шечнике.

Сульфасалазин обладает доказанной активно­стью в лечении активного колита в дозах 1 г на 15 кг, но его активность не отличается от плацебо при лечении воспаления тонкого кишечника или для поддерживающей терапии. Новые производные 5-аминосалициловой кислоты, такие, как пентаса, также эффективны и для лечения поражения тонко­го кишечника при подборе адекватных доз (обычно 4—5 г в день).

Метаанализ ряда исследований показал, что эти препараты могут быть использованы с профилактической целью после медикамен­тозной или хирургической индукции ремис­сии с риском рецидива около 5—10%.

Очевидно, что это наиболее эффективное средство при поражении подвздошной кишки в дозе 3 г в день. Препараты с тропностью к прямой кишке эффектив­ны для лечения дистальных поражений кишечника и могут приниматься внутрь. Все эти препараты безо­пасны при лечении болезни Крона во время беременности и при кормлении грудью.

Глюкокортикоиды при лечении болезни Крона

Глюкокортикоиды — наиболее эффективные и часто используемые препараты при умеренном и тяжелом течении болезни Крона, вызывают ремис­сию в 70—80% случаев. Хотя они менее эффективны при поражении только толстого кишечника. Дозы преднизолона от 20—40 мг внутрь при умеренной активности процесса до 60—80 мг внутривенно при тяжелом течении. Стероиды при лечении болезни Крона следует использовать короткими курсами с постепенной отменой при до­стижении клинического эффекта. Они полезны для купирования симптомов обструкции на ранней ста­дии болезни за счет уменьшения воспалительного отека. Стероиды не эффективны при лечении симп­томов обструкции на поздних стадиях заболевания, обусловленной стойкими фиброзными изменения­ми. Глюкокортикоиды эффективны для поддержания стероид-индуцированной ремиссии, которая воз­можна при стероидзависимом течении заболевания, однако они не подходят для длительной терапии. Нет существенных преимуществ комбинированной тера­пии салицилатов со стероидами.

Ректальное введение гидрокортизона и преднизолона эффективно при поражении левых отделов толстого кишечника, однако при длительном при­менении может развиться супрессия надпочечников (за счет частичного всасывания препаратов в киш­ке). Клизмы с 5-аминосалициловой кислотой также эффективны и могут использоваться в сочетании с пероральными глюкокортикоидами при обострении заболевания.

Для предотвращения развития системных побоч­ных эффектов при лечении болезни Крона ведется разработка глюкокортикоидов с топической активностью. Будесонид с медленным высвобождением действует в тонком и толстом ки­шечнике и может применяться внутрь или в клиз­мах. Системная биодоступность будесонида состав­ляет всего лишь 10—15% из-за эффекта первого про­хождения через печень, но, тем не менее, он может приводить к снижению уровня кортизола в плазме крови.

При активной болезни Крона будесонид вы­зывает ремиссию в 51—60% случаев по срав­нению с 60—73% при применении системных глюкокортикоидов, но со снижением побоч­ных эффектов с 60 до 30%. При сравнении эффективности будесонида в дозировке 9 мг в сравнении с 4 г месаламина при поражении подвздошной и/или восходящей ободочной кишки ремиссия в группе будесонида в тече­ние 16 нед развивалась в 62% по сравнению с 36% в группе месаламина, при лучшей пере­носимости будесонида. Будесонид не имеет значения для поддерживающей терапии. Будесонид сравнивался с плацебо в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с оценкой влияния на уменьшение эндоскопи­ческих проявлений после резекции под­вздошной или подвздошной и ободочной кишки через 3 и 12 мес. Различий выявлено не было.

Антибиотики при лечении болезни Крона

Чаще всего применяется метронидазол. Механизм его действия при лечении болезни Крона не вполне ясен. Возможно, он заклю­чается непосредственно в антибактериальном дей­ствии, а возможно, связан с подавлением клеточно- опосредованного иммунитета. О его эффективности впервые было сообщено при лечении поражений в перианальной зоне. В крупных клинических иссле­дованиях его применение не изучалось.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании при использовании метронидазола было показано снижение ак­тивности колита и илеоколита, но не тонко­кишечного воспаления. Различий в насту­плении частоты ремиссий выявлено не было. В других сообщениях было показано сход­ство эффектов с сульфасалазином. Длитель­ное применение метронидазола в дозах более 10 мг/кг опасно в связи с риском развития периферической нейропатии.

Другие антибиотики также применяются, но дан­ных об их эффективности мало. Есть сведения о применении ципрофлоксацина, причем сообщается о его эффективности и при перианальной локализа­ции, и при илеите.

Диетотерапия при лечении болезни Крона

Рациональная диетотерапия основана на том, что антигены пищи, попадая в просвет кишечника, мо­гут вызывать воспалительный ответ, и их временное отсутствие способствует возникновению ремиссии.

ППП вызывает ремиссию у 60—80% пациен­тов, что сопоставимо с эффектом глюкокортикоидов, но одновременное использование этих двух методик не дает дополнительного эффекта. ППП менее эффективно при изоли­рованном поражении толстого кишечника. Ча­стота рецидивов после краткосрочных курсов достаточно велика, однако долгосрочное при­менение парентерального питания не практи­куется, его роль сводится лишь к нутритивной поддержке при остром воспалении. Полное энтеральное питание в равной сте­пени эффективно, как и парентеральное, и имеет столь же частую частоту рецидивов по­сле отмены. Полимерная диета столь же эф­фективна, как и диета на основе мономеров и пептидов., однако диета на основе полиме­ров дешевле, обладает лучшими органолеп- тическими свойствами и потому предпочти­тельнее.

Иммуномодулирующая терапия при лечении болезни Крона

Используется для снижения потребности в глюкокортикоидах после достижения ремиссии и при рефрактерном течении заболевания. Азатиоприн и 6-меркаптопурин являются аналогами пу­ринов, азатиоприн быстро метаболизируется до 6-меркаптопурина. Они подавляют клеточную проли­ферацию и клеточно-опосредованный иммунитет че­рез ингибирование цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Начало терапевтического эффекта отсрочено на 3—6 мес. Нередко развива­ются побочные эффекты. Так, у 3—15% пациентов возникает панкреатит, в связи с которым лечение прекращают. Лихорадка, сыпь, артралгии, гепатит и угнетение кроветворения также являются распро­страненными осложнениями терапии и носят дозозависимый характер.

В клинических испытаниях было выявлено клиническое улучшение или снижение по­требности в стероидах в 70-80% случаев, причем эффект наблюдался независимо от локализации процесса, в том числе и при пе- рианальных поражениях. Иногда для лечения болезни Крона используют метотрексат. Немногочисленные исследования по­казали равную эффективность его с азатиоприном или 6-меркаптопурином. Метотрексат назначают тем пациентам, которые не отвечают или не переносят лечение азатиоприном и 6-меркаптопурином.

Циклоспорин подавляет запуск воспалительного каскада, обусловленного Т-клеточными медиатора­ми. Он не обладает цитотоксическим и миелосупрессорным действием в терапевтических дозах, однако терапевтический интервал циклоспорина узкий и значительно варьирует у разных пациентов. Наиболее значимым побочным эффектом при лечении болезни Крона является нефротоксичность. К другим побочным действиям цикло­спорина относятся парестезии, гипертрихоз, тремор, гипертония, тошнота, рвота, головная боль и ино­гда поражения ЦНС, включая судорожные припадки. Существуют противоречивые и непроверенные данные о том, что улучшение наступает у 80% паци­ентов после двухнедельного лечения, хотя ремиссия может быть ограничена лишь сроком проведения терапии. Нет данных о наличии эффекта циклоспо­рина для поддержания ремиссии. Тем не менее есть несколько небольших исследований о применении коротких курсов внутривенного введения циклоспо­рина при наличии свищей в перианальной области с положительным среднесрочным эффектом.

В настоящее время проводятся исследования, по­священные применению при лечении болезни Крона моноклональных антител к специфическим медиаторам воспалительного ответа. Первое плацебо-контролируемое исследова­ние химерными мышино-человеческими моноклональными антителами к ФНО-альфа (инфликсимаб) выявило индукцию ремиссии после применения первой дозы препарата. В течение 4 нед после приема единичной дозы ответ на терапию был у 54 из 83 пациентов (65%), получавших инфликсимаб, и у 4 из 24 (17%) в группе плацебо, через 12 нед эти по­казатели были 41 и 12% соответственно. Недавно было закончено исследование ACCENT I. Оно было посвящено поддержа­нию ремиссии при годичном курсе приема инфликсимаба и охватило 573 пациента. На начальную инфузию положительный ответ дали 58% пациентов. Обследуемые были рандомизированно распределены на две группы (с плацебо и инфликсимабом) и наблюдались через 2 и 6 нед, а затем с 8 нед по 54 нед еже­недельно. К 54 нед ремиссия сохранялась у 15% группы плацебо и 35% группы, получав­шей лечение. Сходные результаты эф­фективности инфликсимаба на начальной стадии терапии были получены при лечении свищей. Презент (Present) и соавт.  изуча­ли перианальные и внутрикожные свищи, определяли их начальные и конечные точки. После трех инфузий инфликсимаба на 0, 2 и 6 нед положительный ответ был у 26% в груп­пе плацебо и у 62% в группе, получавшей ле­чение. Свищи закрылись у 13% пациентов в группе плацебо и у 46% в группе лечения.

Исследование ACCENT II является продол­жением этого начального исследования лечения болезни Крона. Ис­пользовались такие же критерии отбора и на­чальные дозы препарата. Все пациенты с са­мого начала принимали инфликсимаб. С 14 нед все пациенты случайным образом были распределены на две группы. Первая получала плацебо, а вторая получала 8 еже­недельных инфузий. В исследовании пациен­ты, ответившие на лечение на 14 нед, были рандомизированы в 2 группы: получающие внутривенные инъекции плацебо или ин- фликсимаба каждые 8 нед до 54 нед. Учиты­вались случаи прекращения ответа на тера­пию, которые проявлялись обострением или открытием свищей. Было охвачено 306 паци­ентов, первичный ответ на терапию дали 195 человек (64%). Они были рандомизированы на 14 нед исследования. К 54 нед исследова­ния ремиссия сохранялась у 23 из 98 пациен­тов, получавших плацебо в сравнении с 42 из 91, получавших инфликсимаб. Это означает, что из 306 пациентов, задействованных в ис­следовании, около 30% имели положитель­ный ответ при применении инфликсимаба в течение года, причем у 22% ответ был пол­ным. В группе плацебо, в которой имелся первичный положительный ответ на инфликсимаб, 19% пациентов (19 из 98) имели пол­ный положительный ответ. То есть эф­фективность в течение года наблюдений можно оценить как низкую.

Данные по безопасности долгосрочного примене­ния инфликсимаба в настоящее время отсутствуют. Ведутся работы по изучению возможности малигнизации и активации туберкулеза. Терапия инфликсимабом дорогостоящая и не лишена побочных эффек­тов. В клинической практике его лучше применять короткими курсами для индукции ремиссии в тех случаях, когда обычные лекарственные схемы не дали результат, с дальнейшим переходом на тради­ционные иммуносупрессанты. Инфликсимаб должен назначаться в условиях динамического наблюдения высококвалифицированными специалистами.

Другие лекарственные средства при лечении болезни Крона

Противодиарейные и антихолинергические пре­параты уменьшают спастические боли при легкой и умеренной степени выраженности заболевания. От назначения их при тяжелом течении болезни Кро­на следует воздержаться. НПВП противопоказаны, так как их назначение может усугубить заболевание. Наркотические анальгетики также не применяются из-за способности усиливать спазм гладкой мускула­туры. Для лечения диареи, вызванной солями желч­ных кислот, полезно применение колестирамина.

surgeryzone.net

Болезнь Крона | Лечение Болезни Крона в Москве

Что такое болезнь Крона?

Болезнь Крона – тяжелое хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое поражает его слизистые оболочки. Болезнь Крона относится к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника и может поражать любой отдел ЖКТ от ротовой полости до прямой кишки, но чаще всего поражается конечный отдел тонкой кишки (подвздошная кишка) и/или толстая кишка (ободочная и прямая кишка).

Болезнь Крона может начаться в любом возрасте, но чаще всего возникает в период от 15 до 35 лет, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Заболевание может обостряться много раз в течение всей жизни, при этом период между обострениями может быть достаточно длительным, не сопровождаясь никакими симптомами.

Почему развивается болезнь Крона?

В настоящее время большинство исследователей склоняется к аутоиммунному характеру заболевания: иммунная система людей с генетической предрасположенностью к болезни Крона начинает атаковать собственные клетки слизистой оболочки кишечника, вызывая в них неинфекционное воспаление. У родственников первой линии (детей, братьев и сестер пациентов с болезнью Крона) риск развития данного заболевания в 10 раз больше, чем у населения в целом. Если больны оба родителя, то в 50% случаев их дети заболевают болезнью Крона в возрасте моложе 20 лет.

Симптомы и осложнения болезни Крона

Наиболее распространенными являются следующие симптомы: спазмы, боли в животе (обычно коликообразные, особенно в нижних отделах живота, часто усиливающиеся после еды), диарея (понос) с примесью крови и слизи, вздутие живота, повышение температуры, потеря веса. Не все пациенты испытывают все эти симптомы, некоторые не испытывают ни одного из них, а на первый план выходят признаки поражения перианальной области: боль в заднем проходе или выделения из него, поражения кожи в области заднего прохода. Иногда ведущими являются внекишечные симптомы: боли в суставах, образование язв в ротовой полости, заболевания кожи и глаз, воспаления печени и желчных протоков.

Болезнь Крона часто осложняется кишечной непроходимостью из-за образования стриктур (сужений участка кишки), формированием кишечных свищей, как внутренних (в брюшную полость), так и наружных (чрезкожных), парапроктитом (воспалением клетчатки, окружающей прямую кишку), абсцессами прямой кишки, анальной трещиной.

Длительность и степень распространенности воспалительного процесса повышает риск развития злокачественных образований кишечника. Риск возрастает примерно через 8–10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и доходит до 15-20% через 30 лет.

Какие методы диагностики болезни Крона используют врачи ЕМС?

Заболевание сложно диагностировать, так как симптомы болезни Крона имеют много общего с другими заболеваниями кишечника. Болезнь Крона следует отличать от заболеваний с аналогичной симптоматикой — язвенного колита, синдрома раздраженной толстой кишки, дивертикулита, рака толстой кишки, кишечных инфекций, глистных инвазий, аппендицита и др. заболеваний кишечника.

Для подтверждения диагноза врач может назначить следующие исследования:

Колоноскопия — эндоскопический метод диагностики заболеваний толстой кишки. Гибкий эластичный зонд с камерой (эндоскоп) вводится через задний проход внутрь прямой, затем толстой кишки, что позволяет изучить их состояние практически на всём протяжении (около 2 метров) и, при необходимости, взять образцы ткани для проведения биопсии. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование.

Виртуальная колоноскопия (компьютерная колонография, КТ-колонография): неинвазивная процедура, которая использует рентгеновское излучение для послойного сканирования брюшной полости, в результате врач получает объемное представление о состоянии просвета толстой кишки.

Гастроскопия: через рот/нос в желудок вводится гастроскоп, что позволяет детально изучить состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Анализ кала на скрытую кровь: наличие крови в стуле может свидетельствовать о наличии язвенного поражения ЖКТ.

МРТ (магнитно-резонансная томография): детальная визуализация органов и тканей достигается с помощью магнитного поля без лучевой нагрузки на пациента. Этот тест особенно эффективен для поиска свищей в анальной области (МРТ таза) и тонком кишечнике (МРТ-энтерография).

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

Ирригография, рентгенологический метод исследования состояния толстой кишки, при котором в кишечник вводится рентгеноконтрастное вещество. Позволяет оценить очертания, внутренний размер кишки, способность к растяжению, «дефекты наполнения» — повреждения стенки кишечника (язвы, дивертикулы, полипы, опухоли).

Анализ кала бактериологический - для исключения ОКИ при остром начале заболевания.

Анализы крови: общий, биохимический (обязательно С-реактивный белок, железо, витамин В12).

Анализ мочи.

Какие возможности лечения болезни Крона используют врачи в ЕМС?

Лечение болезни Крона и других воспалительных заболеваний кишечника проводится совместно врачом-колопроктологом и гастроэнтерологом.

Специфического лечения болезни Крона не существует. Большинство пациентов с болезнью Крона нуждаются в пожизненной терапии. Заболевание протекает с обострениями, поэтому задача лекарственной терапии — снять острые проявления болезни и вывести пациента в длительную ремиссию.

Для снятия воспаления, облегчения симптомов, увеличения безрецидивного периода и предупреждения осложнений применяются гормональные препараты (кортикостероиды), иммунодепрессанты (препараты, подавляющие иммунитет), противовоспалительные препараты, а также антибиотики для профилактики и лечения гнойных осложнений. Обязательно выполнение рекомендаций по диете.

При тяжелом течении болезни Крона могут быть назначены биологические препараты нового поколения — так называемые моноклональные антитела (иммунодепрессанты по механизму действия).

Хирургическое лечение используется лишь в том случае, если все другие методы не дали какого-либо результата и болезнь прогрессирует, сопровождается осложнениями, а также если заболевание приводит к задержке физического развития. Обычно это резекция (удаление) воспаленного участка кишечника. В некоторых случаях врач принимает решение о формировании илеостомы (хирургически созданного отверстия в брюшной стенке, выводящего содержимое кишечника наружу), чтобы исключить часть кишки из пищеварения и дать возможность слизистой оболочке восстановиться. Во время повторной операции, сроки которой устанавливает лечащий врач на основании обследования пациента, происходит закрытие стомы и восстановление непрерывности кишки. Также хирургического лечения требуют свищи или стриктуры (сужения) кишечника.

Операция не излечивает болезнь Крона, так как не устраняет причину ее развития, но она часто приводит к длительному облегчению симптомов болезни, снижает или устраняет необходимость в постоянном использовании лекарств и позволяет пациентам чувствовать себя гораздо лучше и вести нормальный образ жизни.

Современная тактика хирургического лечения болезни Крона в ЕМС направлена на выполнение ограниченных резекций, а при возможности — проведение органосохраняющих операций (стриктуропластика, дилатация (расширение) стриктур). Объем операции зависит от распространенности патологического процесса, наличия осложнений и общего состояния пациента.

Показаниями к экстренной операции служат кишечные кровотечения и перфорация тонкой кишки в брюшную полость.

Помощь пациентам с перианальными поражениями (в области промежности и заднего прохода)

Перианальные поражения развиваются у 25-50% пациентов, страдающих болезнью Крона, и чаще встречаются при поражении толстой кишки. При неосложненных формах анальных трещин и бессимптомных свищей проводится консервативная терапия. Особого внимания требуют острые гнойные поражения, которые требуют срочного хирургического лечения.

В Клинике колопроктологии ЕМС при хирургическом лечении параректальных свищей проводится установка дренажей-сетонов (тонкий силиконовый или латексный дренаж, который не дает свищу закрыться) для обеспечения постоянного оттока из инфицированной полости гнойника. Это позволяет снизить частоту рецидивов и значительно облегчить физическое состояние пациента.

При тяжелом поражении перианальной области при сложных перианальных свищах, часто приводящих к развитию гнойных осложнений, решается вопрос о формировании илеостомы для того, чтобы выключить толстую кишку из процесса пищеварения.

Жизнь с болезнью Крона: что требуется от пациента?

Вне периодов обострения (когда симптомы болезни отсутствуют) следует наблюдаться у гастроэнтеролога и колопроктолога, соблюдая предписанный врачом график посещения клиники, при этом можно вести активный образ жизни.

Принимайте лекарства в соответствии с рекомендациями врача. Извещайте врача о побочных эффектах принимаемых вами лекарств. Избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (таких, как ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, ацетилсалициловая кислота).

Придерживайтесь рекомендаций врача по диете, избегайте жирной пищи, а также продуктов, раздражающих ЖКТ, в т.ч. кофе и алкогольных напитков.

Если вы курите, эту привычку рекомендуется бросить: курение усугубляет симптомы заболевания.

Даже в безрецидивный период следует быть внимательным к любым отклонениям в состоянии здоровья, о малейших изменениях в самочувствии следует сообщать лечащему врачу.

В каких случаях нужно незамедлительно обратиться к колопроктологу?

Срочно обратитесь к врачу, если

  • возникла острая боль в животе;

  • обнаруживается не связанно с дефекацией выделение стула через свищи в области заднего прохода и промежности;

  • частота дефекаций увеличивается, стул приобретает темный цвет;

  • наблюдается выделение крови из прямой кишки;

  • появляется вздутие живота, в том числе ассиметричное;

  • появляется озноб, повышается температура тела.

www.emcmos.ru


Смотрите также