Гемолитическая болезнь новорожденных. Антитела у новорожденного


Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных – это заболевание, возникающее при несовместимости крови матери и плода. Такая ситуация возможна, если плод наследует антигены крови от отца, а в крови матери таких антигенов нет. Чаще всего болезнь развивается при несовместимости по резус-антигену, но может быть и результатом несовместимости по другим типам антигенов.

Механизм развития болезни

В ответ на воздействие антигенов плода на организм матери, в ее крови вырабатываются антитела к этим антигенам. Проникая через плацентарный барьер в кровь ребенка, антитела вызывают гемолиз (разрушение) эритроцитов, что приводит к нарушению обмена билирубина. Ситуацию усугубляет незрелость ферментной системы печени у плода, которая пока еще не в состоянии переводить токсичный непрямой билирубин в нетоксичный прямой, выводимый из организма через почки. Материнские антитела могут проникать через плаценту как во время беременности, так и во время родов.

Тяжесть гемолитической болезни плода и новорожденного зависит от того, как много антител поступило от матери в кровь ребенка, а также от компенсаторных возможностей последнего. Редко заболевание может развиться при первой беременности. Вероятность его возникновения увеличивается с каждой последующей беременностью, т.к. происходит накопление антител в крови у матери.

Формы гемолитической болезни новорожденных

Если ребенок не погибает внутриутробно, то он рождается с одной из форм заболевания:

  • анемической;
  • отечной;
  • желтушной.

Общие симптомы гемолитической болезни плода и новорожденного: нормохромная анемия с присутствием молодых эритроцитов в крови и гиперплазия (увеличение) селезенки и печени.

Анемическая форма

Самая легкая из трех форм болезни, возникающая в случае кратковременного воздействия небольшого количества антител матери на плод. Разрушенные эритроциты выводятся через плаценту. У новорожденного можно заметить бледность кожи, желтуха отсутствует. Анемия проявляется к концу первой недели жизни.

Отечная форма

Очень тяжелая форма гемолитической болезни новорожденных, требующая лечения в первые же секунды после рождения. Возникает при длительном воздействии антител матери на ребенка. Внутриутробно плод выживает, потому что продукты интоксикации выводятся через резко увеличенную в объеме плаценту. Плод приспосабливается к ситуации и у него возникают дополнительные очаги кроветворения. Значительно увеличиваются эндокринные железы, печень и селезенка. Нарушается белковообразовательная функция печени, снижается количество белка в крови, возникают массивные отеки подкожно-жирового слоя, накопление жидкости в полостях тела. Последствия этой формы гемолитической болезни новорожденных фатальны для ребенка. Почти все дети, рожденные живыми, умирают в ближайшие минуты или часы.

Желтушная форма

Возникает под воздействием антител матери на плод, который уже достаточно созрел. Ребенок рождается в срок с нормальной массой тела. Гемолитическая болезнь развивается в первые сутки. На следующий день возникает желтуха, которая быстро усиливается. Внутренние органы увеличиваются в размерах. Наблюдается интенсивный прирост уровня билирубина, возникают симптомы билирубиновой интоксикации и нарушения деятельности центральной нервной системы: нарушается ряд рефлексов, появляется рвота и судороги, возможно развитие билирубинового инфаркта почек. Без своевременного и правильного лечения желтушной формы гемолитической болезни новорожденных ребенок может погибнуть на вторые сутки после рождения. Выжившие дети сильно отстают в психическом развитии.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Лечение гемолитической болезни новорожденных должно быть комплексным и своевременным, включающим:

  • снятие интоксикации в кратчайшие сроки;
  • выведение из организма ребенка антител, которые способствуют дальнейшему гемолизу эритроцитов;
  • улучшение функционального состояния различных органов и систем, особенно почек и печени.

Наиболее эффективный метод лечения – это обменное переливание крови в самые ранние сроки. Гемолитическая болезнь новорожденных лечениеИспользуется медикаментозная терапия, а также достаточно эффективный метод для снижения уровня непрямого билирубина – фототерапия (облучение ребенка синим и голубым светом). Кормят ребенка донорским молоком, прикладывают к груди на 10-12 день, т.к. материнское молоко тоже содержит антитела и может провоцировать увеличение билирубина.

Гемолитическую болезнь новорожденных лучше не лечить, а предупреждать. В качестве профилактики используют введение антирезус-гамма-иммуноглобулина женщине сразу после рождения первого ребенка, десенсибилизацию путем подсадки лоскута кожи от мужа, исключение абортов, особенно при первой беременности, т.к. первые дети обычно рождаются здоровыми.

 

womanadvice.ru

Иммунитет новорожденного ребенка — ProfMedik Медицинский Портал

Развитие иммунологии в последние годы привело к изменению сложившегося ранее представления о состоянии иммунологической реактивности на ранних этапах онтогенеза человека, включая период внутриутробного развития.

Формирование иммунной системы генетически детерминировано и происходит на ранних сроках гестации. На этот процесс оказывают влияние течение беременности, функциональное состояние плаценты, антигенная совместимость матери и плода и др.

В настоящее время получены новые данные, характеризующие особенности иммунных реакций плода и новорожденного ребенка. В свете этих исследований расшифрованы особенности течения инфекционных процессов, возникающих в период внутриутробной жизни, и возможные механизмы отдаленных последствий инфекционных поражений плода.

Известно, что противоинфекционная защита осуществляется за счет тесной взаимосвязи между неспецифическими факторами и специфическими иммунными реакциями, направленными на обезвреживание микробного агента. Неспецифические защитные реакции выступают как первый барьер на пути проникновения и распространения микробного агента в организме.

Из большого числа неспецифических факторов защиты наиболее важными и изученными являются гуморальные: комплемент, пропердин, лизоцим — и клеточные: фагоцитарная активность микро- и макрофагов.

Способностью к фагоцитозу обладают как подвижные мононуклеарные клетки крови — моноциты, которые, покидая кровоток, скапливаются в очагах воспаления, так и специальные тканевые клетки-макрофаги селезенки, лимфатических узлов, соединительной ткани, звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовские клетки) печени, альвеолярных фагоцитов, макрофаги плевральных и перитонеальных полостей.

Интенсивность фагоцитарной реакции определяется состоянием самих фагоцитов и наличием в крови специфических белков, способствующих захвату микробов и их разрушению, так называемых опсонинов. К специфическим опсонинам относятся антитела, под влиянием которых происходит изменение поверхности микробной клетки, что облегчает ее захват макрофагом. Судьба микробов, поглощенных фагоцитами, различна. Они могут быть полностью разрушены — завершенный фагоцитоз. В других случаях микробы остаются живыми и начинают размножаться внутри фагоцита — незавершенный фагоцитоз. В результате макрофаг гибнет и происходитдиссеминация инфекции. Возможен исход, при котором захваченные фагоцитом микробы не разрушаются, но и не размножаются, они переходят как бы в латентное состояние. В этих случаях при неблагоприятных для организма условиях может наступить активация инфекции.

Вирусы захватываются макрофагами вместе с инфицированными клетками и в таком виде более активно подвергаются катаболизму.

Важным защитным фактором при вирусных инфекциях является интерферон, открытый в 1957 г.

Интерферон низкомолекулярный водорастворимый белок, продуцируемый клетками, пораженными вирусом. Блокируя образования вирусных рибосом, интерферон препятствует размножению вирусов и заражению здоровых клеток. Действие интерферона проявляется по отношению к разным вирусам и не имеет специфического характера. Выработка его клетками зависит от вирулентности вируса и общей реактивности организма.

Одной из наиболее рано появляющихся защитных реакций у плода является фагоцитарная активность клеток, которая возникает на 12-й неделе внутриутробного развития. У 20—23-недельного плода фагоцитарная активность полинуклеаров костного мозга почти соответствует активности клеток взрослого человека.

Содержание неспецифических факторов защиты после рождения детей претерпевает определенные изменения. К 4—5-му дню жизни повышается фагоцитарная активность лейкоцитов, значительно возрастает количество пропердина. Содержание этого фактора неспецифической защиты существенно повышается в течение 1-й недели.

Низкая к моменту рождения концентрация комплемента также интенсивно увеличивается в 1-ю неделю жизни.

При исследовании неспецифических факторов защиты у детей, родившихся раньше срока, выявили своеобразие их становления на ранних этапах развития. Показатели пропердина и комплемента при рождении ниже, чем у доношенных. Вскоре после рождения наблюдается повышение их содержания, но оно запаздывает. Активность лизоцима у преждевременно родившихся детей находится на высоком уровне.

Показатели неспецифических факторов защиты у детей в зависимости от возраста представлены в таблице 1.

Наибольшие сдвиги неспецифических показателей происходят в 1-ю неделю. Повышение содержания неспецифических факторов защиты в определенной степени связано с началом грудного кормления, обеспечивающего поступление, в частности, лизоцима через кишечник новорожденных.

Таблица 1

Показатели неспецифических факторов защиты у новорожденных и детей раннего возраста (М + ш) [Михайлова 3. М., Михеева Г. А.

 

Содержание неспецифических факторов защиты

Группы детей

Пропердин, ед./мл

Комплемент, ед./мл

Лизоцим, ед./мл

Фагоцитоз, %

При рождении (доношенные) При рождении (недоношенные)

1 нед — 6 мес

1,52 ±0,14 0,9 ±0,2

3,18 ±0,13

41,8± 1,8 32,0 ±3,3

53,2 ±2,52

3,24 ± 0,08 2,5 ±0,2

3,24 ±0,11

40,1 ± 1,27

Большое значение имеют обсеменение микрофлорой ребенка и связанная с этим антигенная стимуляция. Эта адаптационная реакция особенно отчетлива у здоровых новорожденных. У детей от больных матерей в момент рождения имеет место более низкое содержание пропердина и комплемента. В дальнейшем концентрация этих факторов повышается замедленными темпами. Новорожденные дети способны к мобилизации неспецифических иммунных факторов в первые дни жизни. Однако этот факт еще не является свидетельством зрелости неспецифического механизма защиты на ранних этапах развития.

Возникновение способности к специфическому иммунному ответу связано с развитием лимфоидной ткани, т. е. появлением лимфоцитов.

Главными лимфоидными органами плода являются вилочковая железа, лимфатические узлы, селезенка, костный мозг.

Особое место занимает вилочковая железа. Зачатки ее появляются на 6-й неделе внутриутробного развития. Первые лимфоциты в вилочковой железе обнаружены в 9 нед беременности.

Вилочковая железа является первым органом лимфопоэза, заканчивающим свою эволюцию во внутриутробном периоде. Корковое вещество вилочковой железы обозначается к 14 нед. К 20-й неделе беременности вилочковая железа имеет законченную организацию: корковое и мозговое вещество оформлены, кортико-медуллярные взаимоотношения соответствуют таковым у новорожденных.

Другие лимфоидные органы развиваются позднее и заканчивают формирование в постнатальном периоде. В лимфатических узлах, селезенке, лимфатическом аппарате кишечника первые лимфоциты появляются между 18—22-й неделями внутриутробной жизни. Структура фолликулов и зародышевых центров оформляется только под влиянием стимулирующего действия антигенов после рождения ребенка. Лимфоциты в периферической крови появляются к 14 нед внутриутробной жизни.

Изучение функции вилочковой железы позволило сделать принципиально новый вывод о существовании двух популяций лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе. Лимфоциты тимического происхождения распознают антиген, в связи с этим они получили название антигенреактивных, или Т-клеток. При контакте с антигеном Т-лимфоциты трансформируются в бласты, но не образуют антител. В периферической крови около 85% лимфоцитов относятся к Т-лимфоцитам. Вторая популяция — лимфоциты костномозгового происхождения, В-клетки в современной терминологии. Они являются предшественниками антителопродуцирующих клеток и составляют основу гуморального иммунитета. Для трансформации В-клеток в антитело- образующие во многих случаях необходимо взаимодействие В- и Т-клеток. Лимфоциты костномозгового происхождения (В-клетки) вырабатывают и распознают антиген с помощью специфических рецепторов, располагающихся на их поверхности. Определенная роль в иммунном ответе принадлежит макрофагально-моноцитарной клеточной системе. Макрофаги являются депо антигена в организме. В них большинство антигенов подвергается переработке в форму, пригодную для восприятия лимфоцитами.

Процесс фагоцитоза-микробов можно рассматривать как механизм, сочетающий в себе неспецифический и специфический этапы инфекционного иммунитета, ибо превращение лимфоцитов в иммунокомпетентные клетки, т. е. клетки, синтезирующие антитела, происходит только при получении ими информации о микробном антигене. При фагоцитозе активизируются ферменты лизосом макрофага, под действием которых идет расщепление молекул микробного антигена и дезинтегрированный антиген через плазматические мостики, образуемые макрофагом, передается лимфоциту, вступающему в контакт с фагоцитом.

Помимо контактной передачи возможен гуморальный путь распространения иммунного антигена, т. е. перенос его с кровью в отдаленные лимфатические органы с последующим развитием иммунологического ответа лимфоцитов.

Таким образом, в продукции антител принимают участие три клеточные системы лимфоидной ткани. Продуцентами иммуноглобулинов являются плазматические клетки — конечная стадия гистогенеза лимфоцитов костномозгового происхождения (В-клетки). Плазматические клетки являются высокоспециализированными «фабриками» антител, т. е. каждая из них синтезирует определенный вид антител к определенному антигену.

Лимфоциты тимического происхождения под действием фитогемагглютинина превращаются в бласты — молодые клетки, способные к делению.

В норме у взрослых людей бластная трансформация лимфоцитов составляет 70—80%, что примерно соответствует количеству лимфоцитов в периферической крови, относящихся к тимоцитам.

Способность к властной трансформации лимфоцитов под влиянием фитогемагглютининов у плодов появляется с 12—14-й недели и нарастает с увеличением срока беременности.

В момент рождения процентное содержание Т-клеток (Е-РОК) ниже по сравнению с соответствующими данными у детей раннего возраста. Наоборот, содержание В-лимфоцитов в относительном и абсолютном исчислении более высокое по сравнению с контролем. Показатель лимфоцитов, превратившихся в бласты, под влиянием фитогемагглютининов при рождении ниже (соответственно 55,07+1,58 и 64,5±6,9). Однако уже к 3—5-му дню происходит повышение процента бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ), отражающее, по всей вероятности, процесс иммунологической адаптации к условиям вне- утробного существования.

Отличительной особенностью крови новорожденных является высокая спонтанная БТЛ, что свидетельствует о влиянии определенных субстанций, возможно, полученных от матери и стимулирующих данный процесс.

Синтез специфических антител и иммуноглобулинов является наиболее важным и мощным механизмом защиты организма человека.

В настоящее время все белки, обладающие свойством антител, делят на 5 классов: иммуноглобулины G, М, A, D, Е. Различные иммуноглобулины отличаются по структуре своих полипептидных цепей, физико-химическим свойствам и антигенной специфичности.

Основную массу (70—80%) составляют IgG. Молекулярная масса антител этого класса равна 150 000—200 000, они устойчивы к температурным воздействиям и, благодаря небольшой величине молекулы, легко переходят через плаценту из крови матери в кровь плода. У человека обнаружены многочисленные варианты IgG. К этому классу относятся почти 90 % противобактериальных, противовирусных и антитоксичных антител. Чем более высокие показатели мелкодисперсной фракции иммуноглобулинов имеются у матерей, тем выше бывает содержание протеина этого класса у детей.

Иммуноглобулины класса М являются макроглобулинами, их молекулярная масса около 1 000 000. Антитела, принадлежащие к этой фракции иммуноглобулинов, появляются первыми при иммунизации всеми антигенами; позднее они, как правило, заменяются IgG. Величина их молекулы препятствует прохождению через плаценту от матери к плоду. IgM более чувствительны к температуре и действие их менее специфично. Основной функцией этих иммуноглобулинов является образование прочного комплекса с молекулой антигена, после чего возникает феномен прилипания микробов к фагоцитам. К IgMотносится большое количество нормальных противобактериальных, противовирусных и противоэритроцитарных антител.

Количество иммуноглобулина М у детей в момент рождения колеблется, по сводным данным литературы и собственным, от 0,09 до 0,175 г/л.

Содержание макроглобулинов у новорожденных обычно не превышает 10—14 % содержания у взрослых.

Иммуноглобулины класса А имеют молекулярную массу 160 000. Молекула этого протеина способна к агрегации, в результате которой образуются мультимеры с молекулярной массой до 600 000. Различают два вида иммуноглобулинов А: сывороточный и секреторный.

Секреторный IgA находится в бронхиальном, кишечном секретах, желчи, молозиве, слюне, слезах. Значительное количество этого белка циркулирует в лимфе, где концентрация ее почти в 18 раз выше, чем в крови. Местный синтез SIgA продуцируется локальным воздействием антигена. Из сыворотки крови путем транссудации поступает лишь небольшое количество данного протеина. Антитела, принадлежащие к IgA, лизируют бактерии в присутствии лизоцима и обладают бактерицидным действием в отношении грамотрицательных бактерий. Считают, что IgA играет существенную роль в защите организма от кишечных, респираторных инфекций и в создании местного иммунитета. Иммуноглобулины класса А, по данным большинства исследователей, не обнаруживаются в пуповинной крови, или их концентрация составляет не более 0,02 г/л.

Содержание IgA у ребенка не зависит от массы тела при рождении, срока внутриутробной жизни и концентрации их у матери.

Иммуноглобулин Е, открытый Т. Ishizaka, содержится в минимальных количествах в сыворотке крови. Этот иммуноглобулин относится к гликопротеидам. Его молекулярная масса около 200 000, он не проходит через плаценту, не связывает комплемент, быстро разрушается при хранении сыворотки. К IgE относятся кожносенсибилизирующие антитела-реагины. Они синтезируются плазмоцитами в тканях, контактирующих с окружающей средой и способны фиксироваться в коже, подслизистом слое на тучных клетках, в эндотелии кровеносных капилляров.

В 1965 г. Рой и Фей описали иммуноглобулин D, который в незначительных количествах имеется у 80 % детей. Он составляет 0,2—1 % всех сывороточных белков. Молекулярная масса IgD равна 160 000—200 000. Свойства его точно не установлены.

Содержание иммуноглобулинов и неспецифических факторов защиты у новорожденных зависит в первую очередь от сроков гестации. Так, к 20-й неделе беременности концентрация IgG в сыворотке крови плода составляет примерно 10 % от аналогичных показателей матери, после 22-й недели усиливается прохождение этого иммуноглобулина через плаценту, и к 36—37-й неделям его количество у плода становится таким же, как и у матери, и держится постоянным до рождения. Лимфоидные клетки плода в конце внутриутробного периода могут самостоятельно синтезировать небольшое количество иммуноглобулина G, но соотношение плодового и материнского IgG не определено. Роль плаценты в передаче этого иммуноглобулина неоспорима.

В случаях патологического течения беременности, когда нарушается функция плаценты, содержание иммуноглобулина класса Gу детей обычно более низкое. У детей, родившихся раньше срока, содержание IgGниже соответствующих показателей у доношенных. Так, при среднем содержании IgG у доношенных детей, равном 11,7 г/л, у недоношенных этот показатель равен 9,79 г/л.

Важное значение для понимания становления иммунитета имеют исследования, отражающие динамику основных классов иммуноглобулинов (G, М, А) в возрастном аспекте.

В постнатальном периоде уровень IgG у детей постепенно снижается. Начало этого снижения начинается с 1-го месяца, минимальная концентрация определяется в 4 мес. Затем отмечается постепенное повышение содержания IgG, и, по данным одних авторов, к году, других — 3—5 лет, концентрация этого протеина становится равной таковой у взрослых.

У детей, родившихся преждевременно, происходит интенсивное снижение протеинов этого класса, максимум которого приходится на первые 10 дней жизни. Концентрация IgG снижается довольно интенсивно до 20-го дня, затем темпы катаболизма уменьшаются, что косвенно свидетельствует о возможности синтеза этого протеина недоношенными детьми.

Вскоре после рождения более интенсивно синтезируется IgM, причем скорость его у недоношенных детей больше, чем у доношенных. К 20-му дню жизни средний уровень IgM повышается почти в 7 раз. В дальнейшем концентрация протеинов этого класса увеличивается медленнее.

У доношенных детей иммуноглобулины класса А на протяжении первых 10 дней жизни не определяют. Однако у части недоношенных в сыворотке пуповинной крови обнаруживается IgA. Учитывая, что IgA, как и IgM, не проходят через плаценту, можно думать, что присутствие указанных протеинов в крови является следствием внутриутробной антигенной стимуляции.

В литературе последних лет появилось большое количество исследований, посвященных вопросам внутриутробной инфекции. В 1969 г. была проведена международная конференция на тему: «Иммунологический ответ на перинатальные инфекции».

В диагностике внутриутробной инфекции важное значение придают обнаружению в сыворотке пуповинной крови макроглобулинов и иммуноглобулинов А. Содержание IgM в пуповинной крови выше 0,2 г/л нередко свидетельствует об инфицировании плода, особенно при наличии соответствующих клинических данных. Характер возбудителя, по-видимому, имеет значение для стимуляции антителообразования. Высокое содержание IgM находят при некоторых вирусных инфекциях плода. При внутриутробной цитомегалии и краснухе у новорожденных содержание IgM повышается до 2,6 г/л, aIgA — до 1,4 г/л.

Собственные данные по изучению концентрации иммуноглобулинов классов М и А позволяют сделать вывод, что высокое их содержание у детей при рождении само по себе не всегда является веским критерием для постановки диагноза внутриутробной инфекции. Повышение количества иммуноглобулинов М и А у детей старше 5-го дня жизни (с учетом периода полураспада этих протеинов, равного 5—6 дням) дает основание для более тщательного клинического наблюдения и проведения дополнительных исследований у детей на предмет постановки диагноза внутриутробной инфекции. При внутриутробных инфекциях, даже с субклиническим течением, быстрое нарастание содержания IgM в крови нередко имеет место с первых дней жизни. У ряда детей уже к началу 3-й недели жизни концентрация IgM сравнивается с концентрацией их у взрослого человека и держится повышенной длительное время.

Между матерью и ребенком существуют тесные иммунологические взаимоотношения. Более высокое содержание специфических антител у Матерей способствует выраженному иммунитету к вирусным инфекциям у детей.

При изучении иммунитета к остальным QPBH не удалось выявить закономерностей, свойственных противогриппозному иммунитету. В частности, парагриппозные и аденовирусные антитела плохо передаются трансплацентарным путем. Гуморальный иммунитет к микоплазменной инфекции как у матерей, так и у детей довольно низок.

Существенное влияние на содержание антител в постнатальном периоде имеет встреча с различными антигенами. Концентрация специфического антитоксина у детей находится в прямой зависимости от содержания его у матерей. Разницы в концентрации у новорожденных первых 10 дней, родившихся в срок и преждевременно, не выявляется. Содержание антитоксина варьирует от 0,45±0,03 АЕ при рождении до 0,44±0,02—0,45-1-0,03 на 10-й день жизни.

Существенного различия в содержании изучаемых антител у доношенных и недоношенных детей не установлено, хотя отмечена тенденция к более высоким показателям у женщин при преждевременных родах и у недоношенных детей.

Недоношенные дети при контакте с антигенами стафилококка способны синтезировать специфические антитела. Двух- и даже трехкратное нарастание титров гемагглютининов к антигену стафилококка по сравнению с исходным отмечается у практически здоровых недоношенных детей старше 10-го дня жизни.

Изучение показателей основных классов иммуноглобулинов и содержания специфических антител у недоношенных показывает, что наиболее «уязвимыми» (ранимыми) в иммунологическом отношении являются дети первых 20 дней жизни. В этот период происходит выраженный распад мелкодисперсных иммуноглобулинов и ряда антител, относящихся к этой фракции.

Несмотря на способность организма недоношенного ребенка сразу после рождения синтезировать макроглобулины и антитела, относящиеся к этим фракциям, вряд ли это может обеспечить ему надежную защиту. Известно, что антитела, принадлежащие к макроглобулинам, отличаются нестойкостью, они быстро выводятся из кровеносного русла. Основную защиту организма выполняют антитела, принадлежащие к иммуноглобулинам класса G, содержание которых у недоношенных детей при рождении низкое и быстро снижается в первые дни. Новорожденные дети особо восприимчивы к ОРВИ.

Недоношенным детям с сепсисом свойственна низкая иммунологическая реактивность во все периоды болезни. Лишь у единичных детей в разгар сепсиса выявляются противостафилококковые антитела. В фазу клинического выздоровления антитела, как правило, не определяются. Одновременное изучение основных классов иммуноглобулинов показало, что в период острых проявлений сепсиса дети способны довольно активно синтезировать иммуноглобулины G, М, А, причем наиболее активно больные продуцировали макроглобулины и иммуноглобулины класса А.

Синтез иммуноглобулинов классов М и А идет параллельно с повышением содержания противостафилококковых гемагглютининов, что свидетельствует об относительной специфичности иммунного ответа у детей первых дней жизни. У больных сепсисом отмечено более низкое содержание Т- и В-лимфоцитов в относительном и абсолютном исчислении. Более низок у них процент бластов в реакции бластной трансформации лимфоцитов. Существенно, что у детей с сепсисом почти половину всех лимфоцитов (49,8 %) составляют недифференцированные клетки — О-лимфоциты, не имеющие маркеров ни Т-, ни В-клеток.

Показатели неспецифического и специфического иммунитета недоношенных детей

при сепсисе (М±т)

Фаза заболевания

Проперши. ед./мл

Комплемент, ед./мл

Иммуноглобулины, г/л

Стафилококковый антитоксин, АЕ

Стафилококковые гемагглютинины, титр

G

М

А

Разгар Репарация Выздоровление

2,6 ±0,21 2,1 ±0,18

45,1 ±2,4 38 ±2,32

7,330 ±0,515 4,274 ±0,275 3,683 ±0,39

0,847 ±0,079 0,486 ±0,043 0,45 ±0,058

0,58 ±0,063 0,403 ±0,066 0,331 ±0,046

0,58 ±0,03 0,35 ±0,03 0,24 ±0,01

1:60 (49-74) 1 :45(37-50) 1:10

Следовательно, особая реакция гуморального иммунитета у больных сепсисом, выражающаяся в кратковременном повышении содержания иммуноглобулинов с последующим их падением, особенно иммуноглобулинов класса G, сочетается с резким снижением В-лимфоцитов — морфологической основы гуморальной иммунной реакции.

Факторы неспецифической защиты и специфического иммунитета наиболее высоки в разгар септического процесса, когда происходит максимальная мобилизация защитных сил организма. В период репарации и клинического выздоровления отмечено значительное (в 1,5—2 раза) снижение концентрации основных классов иммуноглобулинов и титров противостафилококковых антител. Показатели неспецифических факторов защиты остаются почти стабильными во все фазы септического процесса. Вероятно, они играют немаловажную роль в противоинфекционной защите организма.

Изучая становление инфекционного иммунитета, П. Ф. Здродовский показал, что специфические иммунологические реакции не могут проявляться без предварительного развития комплекса неспецифических реакций. Так, неспецифическая активация белкового синтеза является непременным условием для образования антител, а усиление фагоцитоза идет на фоне активации клеток РЭС.

profmedik.ru

Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение | #03/06

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к числу хрестоматийно латентных. Цитомегаловирус (ЦМВ) содержит ДНК, обладает способностью реактивироваться, тропностью к железистой ткани, где персистирует, оказывает цитопатическое действие, в результате которого образуются гигантские клетки, похожие на «совиный глаз».

В Западной Европе (Франция, ФРГ, Испания) от 50 до 70 % всего населения инфицированы ЦМВ. Точных статистических данных частоты распространения инфицированности по России и даже по Москве нет.

Большой толчок для изучения ЦМВИ дали успехи трансплантологии. Есть веские основания полагать, что причиной отторжения трансплантата является активация ЦМВИ. Частота инфицирования (наличие антител класса иммуноглобулина (Ig) G к ЦМВ) ЦМВ зависит от социально-экономических условий, степени повреждения иммунной системы и др. ЦМВ относятся к разряду «слабых антигенов». Изучение этих вирусов, их воздействия, например, на эндотелий сосудов, ряд других органов, кроме слюнных желез, продолжается.

Нами проводились многолетние систематические исследования (И. В. Орловская, А. В. Александровский, В. В. Зубков) различных аспектов развития этой инфекции. Было установлено, что это типичная социально значимая инфекция. Данные свидетельствуют о том, что в Москве за последние 15 лет ЦМВИ претерпела существенную эволюцию.

Так с 1988 по 1993 г. антитела класса IgG к ЦМВ у матерей и их новорожденных больных детей выявлялись лишь в 40–50 % случаев.

Выявлена зависимость от социальной принадлежности пациентов и ряда дополнительных факторов: наиболее часто (от 86 до 96 % случаев) инфекция выявляется у больных, перенесших пересадку почек, гомосексуалистов и больных СПИДом (Западная Европа, США).

По нашим данным, полученным на основании сероэпидемиологических исследований, проводившихся в 1995–1999 гг. и в 2000–2002 гг. у женщин репродуктивного возраста, родивших детей с внутриутробной инфекцией, частота циркуляции антител к ЦМВ класса IgG достигает высокого уровня (90 % от общего числа обследуемых) и не имеет тенденции к снижению.

Это свидетельствует об отсутствии и неэффективности контроля за инфекциями у женщин, передающимися половым путем, в том числе ЦМВИ. Установлено, что в 60 % случаев у больных имеются одновременно специфические антитела к нескольким перинатальным патогенам. Наиболее распространенными являются вирус простого герпеса (ВПГ), ЦМВ, хламидии и уреаплазма. Доля смешанных инфекций значительна и продолжает расти. Выявить лидирующего возбудителя сложно, это требует дополнительных исследований.

ЦМВИ — это инфекция плода. Эта инфекция особенно опасна для беременных женщин. Проявления ЦМВИ большей частью стертые, особенно часто у беременных женщин она протекает в виде острой респираторно-вирусной инфекции.

ЦМВИ после пубертатного периода распространяется в основном половым путем. У беременных женщин она проявляется чаще «под маской» другого заболевания. Поэтому своевременная диагностика заболевания затруднена. Специфически не проявляясь у женщины, у плода ЦМВИ вызывает врожденные нарушения центральной нервной системы, пороки развития сердца, почек.

Доказано, что ЦМВ являются причиной многоводия и одновременно развития водянки плода (A. Breinl, Lebmanu), угрозы и спонтанного прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности. Выявление ЦМВ у мертворожденных варьирует от 9 до 33 % (ФРГ, Франция). Инфекцию трудно выявить из-за несовершенства диагностики. Все проявления ЦМВИ у женщин и у плода развиваются на фоне иммунодефицита.

Одним из главных способов распространения инфекции является половой путь передачи. Об этом свидетельствует одновременное наличие у больных антител к ВПГ и ЦМВ.

Большое число беременных женщин, особенно в последних триместрах беременности, заражаются при орогенитальных контактах (до 20 % и более).

Заражение ЦМВИ может происходить после трансфузий инфицированной крови. В Западной Европе и США 15–70 % образцов крови содержат ЦМВ. Кроме того, проникновение в организм ЦМВ может иметь место при трансплантации инфицированных почек, костного мозга, сердца и других органов. В 20 % случаев причина реакции отторжения — активация ЦМВ (ФРГ, США). Несовершенство диагностики ЦМВИ зачастую не позволяет доказать значимость вирусной агрессии при формировании того или иного патологического процесса.

Как было сказано выше, все проявления ЦМВИ у женщин и плода развиваются на фоне иммунодефицита. Результаты многолетних исследований, проведенных в НЦАГиП РАМН, показали, что одной из ведущих причин реализации внутриутробной инфекции является состояние иммуносупрессии у матери в период беременности. Особенно четко это проявляется у женщин с гиперандрогенией, миастенией, лимфогранулематозом и др., которые получают стероидную терапию до и во время беременности.

ЦМВИ является эндемичной во всех популяциях человека. Пути заражения плода, новорожденного, взрослого человека различны.

Заражение плода может осуществляться гематогенно-трансплацентарным путем, особенно при наличии первичной инфекции у женщины и при повреждении плаценты с нарушением ее барьерной функции. В 10–15 % случаев у плода признаки ЦМВИ проявляются сразу после рождения. Гематогенно-трансплацентарный путь инфицирования плода ЦМВ является основным.

Восходящим путем заражение происходит при наличии ЦМВ в цервикальном и вагинальном секретах, а также через инфицированные околоплодные воды.

Интранатально заражаются до 5–7 % новорожденных, как путем непосредственного контакта с инфицированным материалом, так и при аспирации околоплодных вод, содержащих ЦМВ.

В постнатальном периоде новорожденный заражается в 30 % случаев (данные ВОЗ) от выделений матери, содержащих вирус: слюну, мочу, выделений из гениталий, грудное молоко, кровь. Наши исследования показали, что антиген ЦМВ можно выявить и в ликворе, особенно при наличии у ребенка генерализованной формы инфекции с церебральными повреждениями.

По данным Clive Smeet, гематогенным путем ЦМВ распространяется в различные органы, включая почки, печень, селезенку, сердце, мозг, сетчатку глаза, пищевод, внутреннее ухо, легкие, кишечник.

В период вирусемии ДНК ЦМВ можно обнаружить в моноцитах, лимфоцитах, нейтрофилах. Лейкоциты играют важную роль в диссеминации вируса по всему организму. ЦМВ более тропен к полинуклеарным фагоцитам, чем к мононуклеарным клеткам. Можно считать доказанным факт поражения эндотелия сосудов, сердца, желудочков мозга.

ЦМВИ может протекать в виде первичной (острой) инфекции с появлением и ростом специфических антител к ЦМВ класса IgM, а в дальнейшем и IgG. Эта форма инфекции характеризуется наличием вирусоспецифического антигена в крови, моче и ликворе. Первичная инфекция у беременных женщин особенно опасна. В этом случае очень легко происходит вертикальная трансмиссия (трансплацентарным путем) вируса плоду.

Эта инфекция может вызвать серьезные изменения у плода: микроцефалию, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, затянувшуюся желтуху, реже — потерю слуха, умственную отсталость и др. В этой ситуации у плода могут возникать вирусный интерстициальный пневмонит, ретинит, энцефалит, болезни желудочно-кишечного тракта.

При более раннем заражении ЦМВ могут иметь место пороки развития желудочно-кишечного тракта. Заражение плода при первичной инфекции во всех случаях происходит при отсутствии у беременной специфических IgG-антител, что является причиной тяжелого поражения плода.

Первичной формой ЦМВИ беременные женщины часто заражаются в результате орогенитальных контактов. Эта форма инфекции представляет наибольшую опасность для беременной женщины и плода, так как она развивается на фоне полного отсутствия специфических антител.

Под реактивацией понимают форму ЦМВИ, которая ранее протекала латентно, бессимптомно. Реактивация вируса происходит под влиянием терапии стероидными гормонами у беременных женщин (плода), иммуноскомпрометированных больных (реципиентов трансплантатов, лиц больных СПИДом). Так, у новорожденных, родившихся от женщин, в отношении которых применялись репродуктивные технологии, а также у самих женщин нами в 100 % случаев были выявлены антицитомегаловирусные IgG-антитела.

При реактивации ЦМВИ у беременной женщины может происходить подъем титров антител как класса IgG, так и IgM к ЦМВ. Однако у ряда пациентов нового появления антител IgM не происходит в связи с формированием вторичного иммунологического ответа, характеризующегося гиперпродукцией специфических IgG-антител. Именно этим объясняется то обстоятельство, что в этом случае может родиться как здоровый ребенок, так и новорожденный с серьезными проявлениями ЦМВИ.

ЦМВИ (первичная) может переходить в хроническую или латентную формы, которые могут реактивироваться.

Реинфекция — заражение пациента новым экзогенным вирусом — может сопровождаться иммунологическими сдвигами, повторным нарастанием титра специфических IgM, а в дальнейшем и IgG или (реже) только повышением титра специфических антител класса IgG. Серологических тестов, помогающих отличить первичную инфекцию от вторичной в таких ситуациях не существует.

У больных с иммунодефицитом, СПИДом и у новорожденных детей антитела при реактивации могут не выявляться. У них в процессе диагностики должно использоваться одновременно несколько методов.

Одновременного наличия антител класса IgG и положительного анализа (полимеразная цепная реакция — ПЦР) достаточно для подтверждения клинического диагноза.

По клиническим проявлениям врожденная ЦМВ и герпетическая инфекции имеют как сходные черты, так и значимые различия. Оба заболевания имеют склонность к хронизации процесса.

Частота внутриутробных повреждений различных органов и систем ЦМВ, по данным различных авторов, не одинакова. По уточненным патогистологическим данным, наиболее часто наблюдаются (в порядке их частоты выявления) поражения мозга (менингоэнцефалит, поражения желудочков мозга, кальцификаты, «кальцинация» мозговых сосудов). Все эти морфологические изменения сопровождаются различными неврологическими проявлениями: от легких церебральных изменений до серьезного судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов и др.

Одним из распространенных проявлений ЦМВИ является блокада ликвороносных путей (до 7 % из числа перинатальных повреждений мозга вирусной этиологии). Другой «точкой приложения» ЦМВ часто является сосудистое сплетение с последующим образованием кист.

Наши наблюдения показали, что минерализационная васкулопатия («кальцификация» — по терминологии зарубежных авторов) мозговых сосудов, сопровождающая ЦМВИ, может быть причиной судорожного синдрома у новорожденного. Судорожный синдром в этом случае возникает с первых часов после родов и продолжается до 5 дней и больше. Это состояние требует тщательного специфического лечения цитотектом, антиконвульсантами и др. Изменения сосудов мозга, вызываемые ЦМВ, требуют дальнейшего изучения.

В этих случаях требуется исключить герпетическую инфекцию новорожденного ребенка. Внутриутробная гидроцефалия у плода часто связывается с ЦМВ (ФРГ, Австрия).

Довольно распространенным проявлением ЦМВИ является пневмония. Среди общего числа пневмоний (больше 1/3 всех больных, поступающих в отделение патологии новорожденных НЦАГиП) примерно в 10 % случаев этиологическим фактором является ЦМВ, что подтверждено при оценке эпидемиологического анамнеза матери: наличие эндоцервицита, кольпита, иммуносупрессивных факторов, носительство ВПГ и ЦМВ, а также обязательное наличие IgG и IgM и (реже) — положительная ПЦР у новорожденного.

Следует заметить, что рентгенологически при этом определялись очаговые воспалительные инфильтраты, реже — сегментарные тени. При гематологическом исследовании выявлялись лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже — тромбоцитопения. Нет сомнения, что в генезе этих пневмоний участвует вторичная бактериальная флора, активация последней наступает позже. Заражение новорожденного в этом случае происходит как аспирационным (чаще), так и гематогенным путем. Вторичный иммунодефицит в этих случаях приводит к более длительному течению заболевания и требует одновременного проведения иммунотерапии.

Как указывают J. Frank и H. Fridman, ЦМВИ в виде пневмонии часто приводит к смертельным исходам у больных СПИДом, у пациентов после трансплантации почек и костного мозга, сердца. Причина тяжелого течения пневмонии при ЦМВИ — угнетение иммунных реакций.

Нередко проявлением ЦМВИ у новорожденных являются гепатоспленомегалия, затянувшаяся желтуха (до 32%). За последние 5 лет повысилось число больных с гипербилирубинемией, с незначительным изменением уровня трансаминаз. Этот факт требует дальнейшего изучения вопроса о роли ЦМВ.

Тромбоцитопения нами отмечалась (до 2–3 %) в основном на фоне генерализованных форм инфекции.

В 30 % случаев ЦМВИ может протекать без локальных изменений и проявляться только ухудшением общего состояния пациентов, наличием специфических антител IgM. Эта форма в ряде случаев протекает легко, но всегда требует исключения генерализации процесса, проведения иммунотерапии.

ЦМВИ может служить причиной: миокардитов, кардиомегалии, утолщения миокарда, увеличения предсердия, гидроперикарда (до 15 %), а также водянки плода.

В отдельных случаях могут отмечаться и поздние поражения, которые регистрируются только в 6–7 мес жизни: слепота, глухота, отставание в развитии и др.

Диагностика этой инфекции сложна и должна проводиться с учетом ее клинических проявлений.

  • Оценка эпиданамнеза матери (вирусоносительство), наличие у нее эндоцервицита, аднексита, кольпита, наличие возможных иммуносупрессивных воздействий на нее и на плод, обследование пациентки.
  • Учет соответствующей клиники у ребенка: наличие кальцификатов в мозгу, васкулопатии сосудов мозга, вентрикуломегалии, энцефалита, а также выявление пневмонии, гепатоспленомегалии, затянувшейся гипербилирубинемии и др.
  • Эхоэнцефалография и УЗИ внутренних органов.
  • Определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ (метод иммуноферментного анализа — ИФА). Классический метод с использованием детекции нарастания в 4 и более раз специфических IgG-антител вначале и спустя 12–14 дней у новорожденных не применяется, хотя у взрослых он является наиболее достоверным и точным. У беременных этот серологический метод вполне может быть использован. Иммунная система новорожденного не способна синтезировать антитела класса IgG; последние переходят трансплацентарно от матери плоду.
  • Выявление вирус-специфических антигенов (частей вирусов) в культуре клеток не применяется даже для научных целей из-за дороговизны методики. Вирус-специфический антиген можно выявить путем экспресс-метода иммунофлюоресценции; последний является точным, но, к сожалению, в последние годы почти не используется.

Широко применяются биотехнологические методы: ДНК-гибридизации и особенно ПЦР. Однако гибридизационная техника требует совершенствования, наличия качественных тест-систем и квалифицированных лаборантов.

Метод ПЦР, к сожалению, возложенных на него надежд не оправдал. По нашим данным, подтвердить диагноз этим методом можно не больше чем в 50 % случаев. Хотя за рубежом (ФРГ) многие авторы считают, что положительной ПЦР и наличия специфических IgG-антител достаточно для окончательной постановки диагноза.

Во всех случаях при выявлении антигена ЦМВ в моче, крови, ликворе новорожденного, в том числе при положительной ПЦР необходимо подтвердить инфицирование выявлением специфических противовирусных антител (IgG и IgM).

Следует упомянуть, что определение наличия в крови IgM-специфических антител является наиболее надежным и быстрым методом диагностики.

  • Для выявления антигена применяются электронная микроскопия (ФРГ) и иммуногистология.
  • Окончательная интерпретация иммуновирусологических результатов должна осуществляться с одновременной оценкой эпиданамнеза матери, возможных иммуносупрессивных воздействий на нее, особенно при использовании репродуктивных технологий с учетом клинических проявлений инфекции у ребенка.

Большое научно-практическое значение имеют результаты проводившихся недавно исследований по выяснению защитной роли специфических противовирусных IgG к антигенам ЦМВ, передающихся трансплацентарно от матери плоду.

Исследования, проводимые одновременно в лабораториях трех институтов (НЦАГиП, НИИ вирусных препаратов им. О. Г. Анджапаридзе, ГНИИ биологического приборостроения), дали возможность сделать следующие научно-практические выводы.

  • В основе развития внутриутробной инфекции лежат иммуносупрессивные факторы, влияющие на состояние матери, плода и новорожденного — развитие у них вторичных иммунодефицитных состояний. Уникальным аргументом в пользу защитной роли специфических противовирусных иммуноглобулинов является тот факт, что больные новорожденные, родившиеся от матерей с первичной формой генитального герпеса (при отсутствии у них антител), заражаются в 10 раз чаще. Инфекционный процесс у них в 86 % случаев протекает в тяжелой генерализованной форме (с повреждениями мозга, пневмониями и др.) и часто заканчивается летально.

Установлено, что в 12 % случаев специфические противовирусные антитела от больной матери новорожденному передаются не полностью. Очевидно, что причина этого явления — нарушение функции плаценты вследствие развития в ней инфекционного процесса.

Убедительно показана роль угнетения иммунологических факторов в генезе реактивации ЦМВ и возникновении инфекции у новорожденных.

Дефицит противовирусных IgG у плода и новорожденного приводит к диссеминации вируса, развитию генерализованной формы инфекции и к тяжелому повреждению мозга, легких, надпочечников и др.

Отмечаются повреждения клеточного звена иммунитета; при этом реальная возможность их компенсации уменьшается. Выявлен дефицит клеток, принадлежащих к субпопуляции Т-клеток, обладающих цитотоксической активностью против клеток, инфицированных вирусами.

  • Углубленные исследования противовирусного иммунитета дали возможность выявить группу новорожденных, больных внутриутробной инфекцией, с «транзиторными иммуносупрессивными состояниями», в терапии которых следует использовать препараты, воздействующие на гуморальное звено иммунитета.
  • Нарушения в гуморальном звене иммунитета компенсируются внутривенным введением препаратов иммуноглобулина. Разработана специальная технология их применения. Для больных с внутриутробными вирусными инфекциями эти препараты являются средством как заместительной, так и специфической терапии из-за содержания в них противовирусных антител. Существуют убедительные доказательства их позитивной роли. Применение иммуноглобулинов способствует не только улучшению состояния больных, но и повышению в их крови содержания IgG. Из-за наличия в препаратах иммуноглобулинов антител различной специфичности одновременное их введение с зовираксом и антибиотиками обеспечивает их синергидное действие.

Это дает возможность создать необходимый компонент «терапевтической технологии» — иммунотерапию.

Способы терапии ЦМВИ: химиотерапия (ганцикловир, фоскарнет), интерферонотерапия (достоверных сведений о действии на ЦМВ нет) и иммунотерапия специфическим антицитомегаловирусным иммуноглобулином (цитотект).

Ганцикловир (цимевен) — противовирусный препарат, сходный с ацикловиром, оказывает воздействие на все виды вируса герпеса. Ганцикловир в 50 раз превосходит ацикловир по эффективности воздействия на ЦМВ.

Препарат был синтезирован в 1982 г. Он угнетает репликацию вируса за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК. Ганцикловир выводится из организма через почки. По данным вирусологических исследований, применение ганцикловира приводит к подавлению вируса у 87 % больных, отмечается исчезновение ЦМВ в крови и моче. Ганцикловир применялся в основном в США у больных ретинитом, пневмонией, которые развились у пациентов, страдающих СПИДом; у реципиентов костного мозга, почек, а также у лиц с цитомегаловирусным колитом. Препарат используется в дозе 10–20 мг/кг в неделю внутривенно. Во всех случаях была доказана его клиническая и вирусологическая эффективность.

После лечения ганцикловиром, однако, отмечались и осложнения в виде нейтропении, тромбоцитопении. По этой причине мы отказались от применения ганцикловира.

Таким образом, можно отметить, что химиотерапия ЦМВИ делает лишь первые шаги. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Фоскарнет, применявшийся у больных с ЦМВ-пневмонией, нефротоксичен. Поиски эффективных и безопасных противовирусных препаратов продолжаются.

В настоящее время единственным действенным методом терапии и неотложной профилактики ЦМВИ у новорожденных является использование иммуноглобулина для внутривенных вливаний, содержащего антитела класса IgG к ЦМВ.

Имеются веские научные доводы в пользу данного лечебного подхода. Во-первых, существуют обширные научно-практические доказательства эффективности применения иммуноглобулинов при инфекциях; во-вторых, не вызывает сомнений необходимость коррекции гуморального звена иммунитета, особенно при вторичных иммунодефицитах. Таким образом, при ЦМВИ иммуноглобулины являются средством как иммунозаместительной, так и этиотропной терапии. В-третьих, в последние годы доказано модулирующее влияние иммуноглобулинов при внутривенном введении на клеточное звено иммунитета. В-четвертых, активация ЦМВИ происходит всегда на фоне иммунодефицитов. Введение антицитомегаловирусных иммуноглобулинов воздействует не только на этиологический фактор, но и дает возможность влиять на различные патогенетические звенья заболевания.

Показано, что клеточный иммунный ответ у пациентов, инфицированных ЦМВ, «распознает» минимум один протеин «очень ранней» вирусной репликационной фазы на поверхности инфицированной клетки. Это приводит к разрушению инфицированной клетки вирусоспецифическими цитотоксическими Т-лимфоцитами. У пациентов с иммунодефицитом это невозможно, так как вирусоспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов у них нет, или их количество недостаточно. ЦМВ-нейтрализующие антитела являются в этом случае единственными иммунологическими компонентами, которые предотвращают инфицирование клетки.

Механизмы воздействия иммуноглобулинов и синтетических вирусостатиков различаются, так как последние не могут проникать в клетку. Противовирусное действие развивается вне клетки. В результате связывания с гликопротеинами на поверхности вируса иммуноглобулины предотвращают инфицирование других клеток-хозяев. Нейтрализован может быть как свободный вирус, так и вирус во время выхождения из инфицированной клетки после репликации. Свободные, нейтрализованные вирусы выводятся почками. Если для терапии и профилактики ЦМВИ у пациентов с подавленным иммунитетом применяют препараты человеческого иммуноглобулина, то выраженных побочных эффектов не возникает, в отличие от терапии вирусостатиками.

Одним из препаратов, используемых для терапии серьезных форм ЦМВИ у беременных и новорожденных, является цитотект. С началом его применения активизировалась разработка новых методов диагностики этой инфекции.

Цитотект представляет собой гипериммунный иммуноглобулин для внутривенных вливаний, содержащий в 10 раз больше антител к ЦМВ, чем обычные иммуноглобулины. Препарат готовится из крови специально отобранных доноров, которые имеют высокий титр противоцитомегаловирусных антител. В 1 мл цитотекта содержится не менее 50 единиц антител против ЦМВ (единицы эталонного препарата Института Пауля Эрлиха). Иммуноглобулин соответствует евростандарту качества. Контроль за содержанием антител осуществляет Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии (Paul Ehrliсh Institut). Одновременно в препарате содержится повышенный титр антител к антигенам вируса Эпштейн–Барр и к антигену ВПГ 1-го и 2-го типа. Кроме того, в цитотект входит широкий спектр антител к микробным возбудителям — перинатальным патогенам, вызывающим серьезные инфекции у новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Эти антитела усиливают опсонизацию микроорганизмов, имеют близкое к физиологической норме распределение субклассов IgG (IgGI — IgGIV).

Производство цитотекта контролируется в соответствии со стандартами, разработанными Институтом Пауля Эрлиха. Забор плазмы проводится после тщательного отбора и тестирования доноров.

Кроме того, под контролем находится весь пул плазмы. Многоступенчатая подготовка, проверка безопасности цитотекта исключает передачу гепатитов и других инфекций, включая пока еще не идентифицированные.

Нами проводилось клинико-иммунологическое изучение цитотекта (Н. И. Кудашов, О. В. Орловская) у 56 больных с ЦМВИ. Диагноз был подтвержден во всех случаях путем выявления у больного антицитомегаловирусных IgM.

Одновременно в препаратах, вводимых детям, определялось наличие не только антител IgG к ЦМВ, но и к ВПГ. Было установлено, что во всех сериях используемых препаратов содержались специфические антитела к антигенам ЦМВ и ВПГ 1-го типа, при этом антител к ВПГ 2-го типа содержалось в 2 раза меньше. Было убедительно доказано, что цитотект оказывает в комплексе с традиционной терапией выраженный клинико-иммунологический эффект. Происходило не только улучшение общего состояния больных: через 7–8 дней IgM исчезал из крови пациентов, кроме того, существенно повышалось содержание в крови противоцитомегаловирусных IgG, одновременно повышалось и содержание противогерпетических IgG. Таким образом, цитотект является практически единственным препаратом, который эффективен в борьбе с ЦМВИ.

Показания для применения цитотекта в ранние сроки беременности:

  • первичная инфекция у беременной: циркуляция в крови антител к ЦМВ класса IgM;
  • высокая степень вероятности трансмиссии вируса плоду. Дозы: на 28-й неделе — 2 мл/кг веса, на 31-й неделе — 1 мл/кг;
  • у беременных-носительниц антител к ЦМВ класса IgG при многократных перинатальных потерях, особенно при сочетании с состояниями, сопровождающимися иммуносупрессией (гиперандрогения, миастения, использование репродуктивных технологий).

Цитотект вводится сразу же после родов матери и ребенку в следующих случаях:

  • при первичной (острой) ЦМВИ у матери (циркуляция антител IgM в крови) в связи с высокой вероятностью передачи вируса плоду;
  • при рецидиве инфекции (наличие антител IgG + симптомы инфекции) в конце беременности;
  • матери с наличием антицитомегаловирусных антител IgG и ее ребенку (6–7 мес) при повышении у них титра антител в процессе наблюдения.

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ для новорожденных — 2–4 мл/кг массы тела, при наличии энцефалита и серьезных невротических изменений введение повторяется многократно.

Для матерей с терапевтической целью используют следующие схемы лечения цитотектом:

  • в легких случаях — в дозе 2 мл/кг массы тела, трансфузия цитотекта может быть повторена через 4 дня в зависимости от клинической картины;
  • в тяжелых случаях — в дозе 4 мл/кг массы тела, трансфузия препарата может быть повторена через 4 дня, при ухудшении состояния возможно повторное многократное введение препарата.

С профилактической целью — в дозе 1 мл/кг массы тела. Препарат вводится только внутривенно, капельно (20 капель в 1 мин).

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ у новорожденных составляют 2–4 мл/кг массы тела.

Постоянным компонентом лечения ЦМВИ у новорожденных является антибиотикотерапия. В этиологическом отношении почти все инфекционные болезни у новорожденных вызываются смешанной вирусно-бактериальной флорой. При ЦМВИ, особенно при наличии пневмонии, активация вторичной бактериальной флоры происходит очень быстро — с первых дней. Выбор антибактериальных препаратов производится эмпирически и основывается на большом опыте и знании спектра возможных возбудителей и особенностей действия антибиотика. Для эмпирической стартовой терапии целесообразно выбирать антибиотик с широким спектром бактерицидного действия, при генерализованной форме инфекции используется комбинированная антибактериальная терапия препаратами, обладающими активностью в отношении возможных в данном случае «перинатальных патогенов».

Одним из наиболее часто применяемых в последние годы антибиотиков является сульперазон. Он представляет собой комбинацию цефоперазона с ингибитором β-лактамаз сульбактамом (цефалоспорины 3-го поколения). Сульперазон используется внутривенно (в первые 3–4 дня) и внутримышечно дважды в день в дозе 80–100 мг/кг массы тела; курс терапии от 8 до 14 дней, в среднем — 10 дней.

Для усиления грамотрицательного действия сульперазона применяется обычно аминогликозид — нетромицин. Препарат назначался из расчета 7 мг/кг массы тела в сутки; курс терапии — не более 7 дней. Иммуноглобулины для внутривенного вливания и антибиотики (сульперазон + нетромицин) входят в стандарт терапии. Они являются эффективными, существенно сокращают длительность пребывания ребенка в стационаре (до 10–12 дней). Кроме того, следует отметить отсутствие внутрибольничных инфекций, рецидивов и случаев заболевания после выписки в домашних условиях.

Н. И. Кудашов, доктор медицинских наук, профессор НЦАГиП, Москва

www.lvrach.ru

Антитела гепатит с у новорожденных. Лечение гепатита. prosto-lechim.ru

Главная » Лечение гепатита

Гепатит С у новорожденных

Существует ли риск заражения вирусом гепатита С (ВГС) ребенка ещё до его рождения? Да существует. Примерно у 60% беременных женщин с позитивным анализом на этот тип вируса определяется РНК ВГС, то есть у них четко прослеживаются все признаки размножения инфекции. Гепатит С у новорожденных может возникнуть в том случае, если имеет место быть вертикальный путь передачи, то есть когда вирус передается от матери к плоду в период его внутриутробного развития.

Вероятность внутриутробного инфицирования ребенка невысока (1,7 %) в том случае, если у матери определяются исключительно антитела к ВГС. Если же в сыворотке крови беременной циркулирует РНК ВГС, риск заражения повышается в разы и составляет уже 5,6 %.

Условия подтверждения гепатита С у новорожденных

Выше мы уже обозначили, что внутриутробное заражение плода инфицированной ВСГ матерью происходит далеко не всегда. Но поскольку вероятность такая все же существует, ребенок подлежит обязательному циклу обследований на протяжении определенного отрезка времени в постнатальный период.

Чтобы получить подтверждения тому, что инфицирование действительно произошло, необходимы следующие условия:

  1. Антитела к вирусу гепатита С у новорожденных должны циркулировать в сыворотке крови на протяжении более полутора лет с момента его рождения.
  2. В возрасте 3-6 месяцев в крови младенца должен определяться РНК ВГС, причем положительные результаты этого теста должны быть подтверждены повторными измерениями не менее двух раз.
  3. Ферменты, косвенно отражающие воспаление тканей печени, так называемые сывороточные трансаминазы, у новорожденного должны быть повышены.
  4. Разновидность вируса гепатита (генотип) и у матери, и у ребенка должна быть идентичной.

Особо негативного влияния на течение беременности ВГС не оказывает. Однако, инфицированная женщина должна понимать, чем присутствие вируса в её организме может обернуться для ребенка после рождения. Важно также знать, что через плаценту антитела к ВГС могут проникнуть в организм ребенка не только в период вынашивания, но и на заключительной стадии беременности, в процессе родов. При этом они остаются в крови малыша в течение 12-18 месяцев, а затем бесследно исчезают.

Гепатит С у новорожденных: наблюдение

Контроль над состоянием младенца, рожденного от инфицированной матери, осуществляется на протяжении всего постнатального периода. Требование это должно соблюдаться неукоснительно, поскольку только таким путем можно точно выявить присутствие инфекции в организме ребенка, наблюдать за состоянием здоровья малыша и в случае необходимости незамедлительно начать лечение гепатита С у новорожденных. Важным моментом диагностики является определение РНК ВГС и антител к вирусу гепатита С в крови новорожденных. Такие тесты проводятся многократно. Обязательным считается проведение обследований в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев.

Необходимо отметить, что при получении отрицательных результатах тестов все же существует вероятность развития так называемой серонегативной хронической инфекции гепатита С у новорожденных, т. е. при отсутствии частной реакции на антитела, РНК ВГС в крови ребенка все-таки присутствует. Учитывается также тот факт, что если инфицирование произошло перинатальным путем, течение вирусного гепатита С у большинства детей носит первично-хронический характер.

Доказательством того, что инфицирование новорожденного не произошло могут служить только подтвержденные неоднократно свидетельства отсутствия РНК ВГС во всех взятых пробах, а также подтверждение распада антител, приобретенных ребенком от инфицированной матери.

Гепатит С у новорожденных

Распространенным и опасным вирусным заболеванием считается гепатит C, который имеет скрытое течение и часто приводит к развитию цирроза печени. Существует несколько путей передачи вируса, но наиболее чаще болезнь передается при переливании крови или при контакте с кровью инфицированного человека. У новорожденных детей вирус передается трансплацентарным путем, то есть в период внутриутробного развития от матери к плоду. По статистическим данным ВОЗ, вирус гепатита C передается ребенку только в 3% случаях через плаценту. Большое количество женщин с данным заболеванием способны родить здорового ребенка.

Гепатит C у новорожденных может проявиться после рождения при контакте с инфицированной матерью в период грудного вскармливания, когда на сосках матери есть кровоточащие трещины, также в период кесарево сечения или естественных родов может произойти заражение ребенка вирусом .

Новорожденные дети с вирусом гепатита чаще рождаются и с другими патологиями, которые возникают в период внутриутробного развития из – за инфекции матери, и дефицита полезных и питательных веществ, которые должны поступать к плоду.

Антитела вируса в крови ребенка

После рождения ребенка от инфицированной матери вирусом, в крови обнаруживаются материнские anti-HCV антитела, которые проникают через плаценту и могут на протяжении одного года исчезнуть, но при наличии сопутствующих инфекций или пониженном иммунитете, вирус может развиваться и поражать организм ребенка. При подозрении на гепатит C у новорожденных, они находятся под особым наблюдением врача. Определить, инфицирован ли ребенок, можно только через несколько месяцев после рождения, для этого врачи проводят ряд тестов, анализов. Если болезнь прогрессирует, тогда может резвиться хроническая форма, которая опасна для жизни ребенка.

При гепатите C у новорожденного ребенка в крови обнаруживаются маркеры вируса и повреждения клеток печени. В отличие от других штампов вируса, при гепатите C желтушка может полностью отсутствовать, но наблюдается отсутствие аппетита, нарушение стула, постоянная субфебрильная температура, также увеличена печень, постепенно обесцвечивается кал и темнеет моча, могут наблюдаться высыпания на теле. Дети с данным заболеванием довольно слабые, подаются воздействию других заболеваний и значительно отстают в развитии.

Новорожденные дети с подозрением на гепатит C, должны все время находиться под присмотром врачей, которые применяют специальную лечебную терапию с помощью препаратов интерферона и других методов лечения. Болезнь очень сложная и прогноз зависит от стадии болезни, локализации, состояния ребенка.

Гепатит С у новорожденных: симптомы, прогноз и лечение

Гепатит С у новорожденных является одной из актуальных проблем педиатрической практики. Он представляет собой заболевание инфекционной этиологии, при котором поражающее действие касается главным образом печени.

Причины гепатита С у новорожденных

Причиной развития данного заболевания виновником является вирус.

Гепатит C у новорожденных детей возникает несколькими путями. Один из них – это трансплацентарная передача вируса от материнского организма. Однако согласно данным статистических исследований такой путь проникновения возбудителя реализуется лишь в 3% случаев. Т.е. большинство матерей, страдающих указанным заболеванием вполне могут родить здорового ребенка.

Тем не менее, этот факт не умаляет опасности послеродового заражения малыша. Гепатит С у новорожденного может стать результатом контакта с инфицированной матерью при грудном кормлении. При этом важная роль отводится наличию кровоточащих трещин на сосках.

Проявления гепатита С у новорожденных детей

Период инкубации вируса при описываемом заболевании обычно равен 8-ми неделям, хотя может продлиться и до 26-ти недель.

Изучая особенности протекания воспаления печени типа С у детей ученые пришли к выводу, что острый период данного недуга может иметь стертый характер или вообще никак себя не проявлять. Острая форма болезни, по заверениям статистиков, наблюдается у 10-20% инфицированных. Во всех остальных случаях рассматриваемая патология начинает проявлять себя уже после хронизации.

Для проявлений гепатита С у новорожденных свойственно медленное развитие. Клиника начинается с явлений диспепсического характера с присоединением к ним признаков астеновегетативных нарушений. В частности, у малютки можно заметить снижение интереса к пище. Ребенок чаще обычного срыгивает. Нарушение аппетита может вылиться в полный отказ от груди.

Малыш становится вялым, плаксивым и малоактивным, при сохранении привычного режима дня с устоявшейся нагрузкой отмечается повышенная усталость.

Температурная реакция организма на присутствие вируса данного заболевания сводится к постоянному субфебрилитету, т.е. к подъему в среднем до 37,5 °С. При этом важным моментом будет являться отсутствие каких-либо симптомов респираторной инфекции.

Признаки гепатита С у новорожденного могут включать в себя развитие болевого синдрома в области живота, а также появление желтизны кожных покровов и доступных к осмотру слизистых, однако это не является обязательным компонентом симптоматики описываемой патологии.

Нередко возникает рвота, и отмечаются расстройства дефекации. Со временем кал полностью обесцвечивается, а урина приобретает темный цвет. Печень, а вместе с ней и селезенка подвергаются увеличению. На теле крохи могут появиться высыпания.

Гепатит С у новорожденных, симптомы которого и без того достаточно скудны, зачастую протекает в атипичной форме. Манифестация малочисленных симптомов недуга на начальной стадии хронического процесса во многих случаях путается с иной, к примеру, кишечной, патологией, обладающей похожей клиникой. Подобный факт является главной причиной поздней установки точного диагноза описываемой болезни.

Среди проявлений гепатита С у младенцев можно встретить и анемию. служащую неспецифическим указанием на неполадки в печени и требующей пристального внимания в ходе диагностического поиска.

Последствия гепатита С для новорожденного ребенка

Последствия гепатита С новорожденных могут не заставить себя долго ждать. Состояние естественной защиты организма у страдающих указанной патологией малышей весьма слабое. Такие ребятишки легко заболеванию различными другими недугами и вполне явно отстают в развитии.

Медленно развивающаяся хроническая разновидность рассматриваемого инфекционного процесса в дальнейшем приводит к формированию столь грозных патологических изменений как рак печени. а также ее цирроз. Результатом гепатита вполне могут явиться всевозможные заболевания почек и щитовидной железы.

Лечение гепатита С у новорожденных: лекарства и диета

Как и любое другое заболевание гепатит С у новорожденных требует лечения. Для достижения хорошего терапевтического эффекта в данном случае принято использовать антивирусные лекарственные вещества и гепатопротекторы.

Последние представляют собой арсенал медикаментов, в число которых входит Карсил. Липоевая и Урсодезоксихолиевая кислоты, а также небезызвестный препарат под названием Эссенциале.

Среди лекарств, борющихся непосредственно с вирусом, к применению в младенческом возрасте разрешен Виферон, достаточно хорошо позволяющий предупредить хронизацию вирусного воздействия. Применяется указанный медикамент в виде свечей, вставляемых в прямую кишку малыша.

Новорожденный ребенок с гепатитом С должен находиться на соответствующей диете. Это играет не менее важную роль при лечении данного заболевания.

При нахождении малютки на грудном вскармливании придерживаться основ правильного питания должна мама. Ей следует тщательно выбирать продукты, обращая внимание на их состав. Необходимо исключать алкоголь, употребление жирной пищи, жареных блюд, а также стараться избегать продукции, содержащей искусственные красители и вкусовые усилители.

Как известно, вирус, становящийся виновником развития рассматриваемой инфекции обладает такой особенностью, которая делает вакцинацию против него бесполезной. Поэтому на сегодняшний день при гепатите С прививка новорожденному не проводится.

Особенность эта заключается в генетической изменчивости и способности к мутациям, которые протекают настолько быстро, что человеческий, а уж тем более детский, организм просто не успевает выработать нужные антитела, которые могли бы побороть вирус.

Пока образуется защита от одних вариантом возбудителя, в крови уже появляются их потомки, обладающие совсем иными свойствами.

Прогноз для диагноза гепатит С у новорожденного

При установленном диагнозе гепатит С у новорожденного прогноз достаточно вариабелен. Если имеет место острый вариант недуга, то на достижение выздоровления будет потрачено не меньше года. Если же заболевание вступило в хроническую форму развития, то процесс может протекать на протяжении многих лет, даже десятилетиями.

Описываемое патологическое состояние, возникающее у грудничков, особенно неблагоприятно тем, что в данном случае нет возможности для проведения полного объема терапевтических мероприятий.

При гепатите С новорожденных прогноз можно считать благоприятным если диагноз заболевания был установлен относительно рано и лечебные мероприятия при этом были начаты незамедлительно. Пускать столь грозное заболевание на самотек, нельзя ни при каких обстоятельствах. Это же относится и к самолечению. Квалифицированная помощь докторов значительно поднимает шансы на достижение благоприятного исхода, и, кроме того, позволяет не допустить заражения остальных членов семьи.

Источники: http://gepatitisrael.ru/raznoe/gepatit-s-u-novorozhdennyx/, http://medic-enc.ru/infekcionnye-bolezni/gepatit-c-u-novorozhdennyh.html, http://med-pomosh.com/?p=6309

Комментариев пока нет!

prosto-lechimsja.ru


Смотрите также