Беременность и конфликт по группе крови. Антитела при беременности по аво


Конфликт по группе крови при беременности – что надо знать о нем будущим мамам

У всех людей кровь красного цвета. Делают ее такой красные кровяные тельца – эритроциты.

Так выглядят эритроциты под микроскопом

Но, несмотря на одинаковый цвет, она разная. И такой ее делают те же эритроциты. Из-за этого возникают конфликты крови, поскольку у разных ее видов при смешивании наблюдается несовместимость. Такое негативное взаимодействие встречается и при беременности.

Почему отличается кровь у людей?

Существует десятки различных систем, каждая из которых по своему описывает отличия в крови разных людей. Наиболее популярны из них система АВО и резус-система.

Группы по АВО с учетом резус-фактора

Система АВО

На клеточной мембране эритроцита находятся антигены А и В. В плазме крови, в которой находятся эритроциты, присутствуют агглютинины (антитела) α и β. В итоге возможны четыре комбинации антител и антигенов. Каждое из этих сочетаний и определяет группу крови человека.

  1. Если присутствует комбинация, включающая в себя α и β, кровь у человека первой группы или нулевой – 0 (I).
  2. Сочетание А и β дает вторую группу – A (II).
  3. Третья группа образуется, когда присутствуют В и α – В (III).
  4. Четвертая группа получается из сочетания А и В – АВ (IV).

Почему возможны только эти комбинации? Потому что одноименные антитела и антигены, например, В и β не могут находиться в крови человека. Они вступают в контакт другом с другом, что приводит к гибели эритроцитов.

Резус-система

Резусом в координатах этой системы является антиген D (белок), расположенный на клеточной мембране эритроцита. У людей, которые имеют этот белок, кровь является резус-положительной. Ее принято обозначать Rh+. Когда белок отсутствует – статус резус-отрицательный (Rh-).

Как ребенок наследует кровь

Система АВО

Существует распространенное заблуждение, что у ребенка будет либо группа крови матери, либо отца. Публикуются таблицы, с помощью которых якобы можно на основании групп отца и матери узнать группу ребенка. Однако они описывают не закономерность, а вероятность. На самом деле может получиться любая группа.

Резус-система

Точный прогноз возможен, только когда оба родителя резус-отрицательные. У ребенка будет резус-отрицательный статус. В остальных случаях резус может быть и с плюсом, и с минусом.

Два вида конфликта

Резус-конфликт по группе крови возможен при беременности, только когда у матери кровь Rh-. Сколько на свете людей с отрицательным резус-фактором? Намного меньше, чем резус-положительных (европейцы – 15%, африканцы – 7%, азиаты – 1%). Поэтому конфликты по причине разного резус-фактора встречаются не часто.

Конфликт группы крови матери и ребенка – явление опасное. Однако надо отметить, что резус- конфликт имеет более тяжелые последствия для ребенка, чем конфликт группы крови.

Конфликт по группе крови при беременности (таблица)

Конфликт при четвертой группе крови при беременности, как показывает таблица, невозможен, когда ее имеет будущая мама. Во всех остальных случаях конфликт вероятен. Несовместимость по группе крови у матери и ребенка наиболее сильно проявляется, когда женщины с первой группой вынашивает плод со второй или третьей группой.

мать ребенок
0(I) A(II)
0(I) B(III)
0(I) AB(IV)
A(II) B(III)
A(II) AB(IV)
B(III) A(II)
B(III) AB(IV)

Как действует конфликт по группе крови матери и ребенка?

При поступлении крови плода в кровь матери, ее организм начинает реагировать на обнаруженный чужой антиген, то есть на тот, что имеется у ребенка, но не у матери. Реакция заключается в том, что начинают вырабатываться антитела по группе крови при беременности, призванные уничтожить чужой антиген и тем самым обезопасить организм матери.

Материнские антитела попадают в кровь плода и приступают к разрушению эритроцитов. Нехватка эритроцитов оборачивается кислородным голоданием для ребенка. При гибели эритроцитов образуются токсины. Эти факторы негативно воздействуют на организм плода и дают начало гемолитической болезни.

Когда происходит конфликт по группе крови

Он возможен при самой беременности, во время родов и при грудном вскармливании ребенка.

Отслойка плаценты

Во время вынашивания ребенка

Если беременность протекает нормально, смешивания крови матери и ребенка не происходит, поскольку существует плацентарный барьер. Суть этого барьера заключается в том, что здоровая плацента обладает свойствами пропускать одни вещества от матери к ребенку, а другие нет.

Но иногда кровь смешивается, и возникает конфликт по группе крови при беременности. Такое происходит, например, при отслойке плаценты.

Симптомы отслойки плаценты выглядят так:

  • кровотечение из половых путей;
  • напряженное состояние матки и боль ее пальпации;
  • нарушение работы сердца ребенка.

Опасность для здоровья малыша зависит от степени патологии. Если отслаивается от одной трети до половины плаценты, ребенок погибает. При малейшем подозрении на отслойку плаценты беременной женщине следует немедленно обратиться к врачу.

Наиболее значимый конфликт по группе возникает на ранних этапах беременности. Длительное выделение антител наносит ребенку больший ущерб, чем когда это происходит на поздних сроках или при родах.

При родах

Во время родов происходит естественное разрушение плаценты, кровь матери и ребенка вступает в контакт.

  1. Риск нежелательных осложнений в виде гемолитической болезни невысок, если роды происходят по нормальному сценарию.
  2. Однако если они принимают затяжной характер, через определенный промежуток времени у новорожденного может развиться гемолитическая болезнь.

Если рожает женщина с первой группой или с отрицательным резус-фактором, обязательно берется кровь на анализ из вены пуповины, чтобы узнать группу ребенка, его резусный статус и уровень билирубина.

Высокий уровень билирубина показывает, что идет усиленное разрушение эритроцитов в крови малыша. Если показатель билирубина не соответствует норме, в процессе лечения проводятся повторные анализы.

При кормлении

Современная медицина считает, что гемолитическая болезнь может появиться при кормлении ребенка грудью в очень редких случаях, так как материнские антитела гибнут в желудке ребенка. Но еще лет двадцать назад матерям с первой группой или с отрицательным резус-фактором запрещалось несколько дней кормить своих детей. Врачи полагали, что в течение этого времени прекращается выработка антител организмом матери.

Какие факторы увеличивают риск конфликта

Самый низкий уровень риска наблюдается, когда женщина рожает в первый раз.

  1. Угроза конфликта повышается, если женщина подвергалась процедуре переливания крови.
  2. Аборты или выкидыши тоже относятся к негативным факторам.
  3. Еще один фактор – вторая, третья и последующие беременности.
  4. Если женщина уже рожала, и дети имели различного рода проблемы со здоровьем, например, фиксировалась гемолитическая болезнь новорожденных, отклонения в психике, то имеется серьезная угроза конфликта по группе.
Анализ на группу крови и резус-фактор

Как можно узнать о конфликте заранее

Если зачатие не носит случайный характер, перед ним желательно узнать совместимость группи резус-факторы, которые имеют потенциальные мама и папа. Анализы можно сдать в государственных медицинских учреждениях и частных клиниках, например в сети «Инвитро». Требования по подготовке к тесту на группу и резус-фактор несколько разнятся.

  1. При определении группы рекомендуют не есть четыре часа перед началом анализа.
  2. К подготовке на тест по резус-фактору требования жестче. В частности, запрещается принимать жирную пищу за сутки до взятия пробы и не курить полчаса до этого.

Можно сдавать сразу два анализа. Кровь берут либо из пальца, либо из вены.

Зная группу и резус-факторы обоих родителей, можно с определенной степенью точности определить рискованные сочетания.

Информацию по рискам можно получить из следующей таблицы.

мать отец
0 (I) A(II), B (III), AB(IV)
A(II) B(III), AB(IV)
B(III) A (II), AB (IV)

Однако стоит обратить внимание на относительную достоверность этих комбинаций. Они говорят о том, риск конфликта по группе вероятен, но не обязателен.

УЗИ при беременности

Профилактические меры

Конфликт между матерью и плодом по группам крови опасен тем, что женщина может о нем не догадываться. Его наличие не ухудшает ее самочувствие. Поэтому нужно контролировать уровень антител (титр) в ней.

Стандартное расписание анализов выглядит следующим образом:

  • до 32 недели – один раз в месяц:
  • с 32 по 36 неделю — два раза в месяц;
  • после этого срока – каждую неделю.

Однако при отклонениях от нормы приходится сдавать анализы чаще, если же титр определяется высокий, то беременную женщины положат в стационар на тщательное обследование.

  1. Оно включает в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты, околоплодных вод, состояния печени и селезенки плода. Избыточное количество околоплодных вод, аномально увеличенные печень и селезенка малыша, утолщенная плацента свидетельствуют о развитии конфликта по группе крови, резус-фактору.
  2. В определенных ситуациях, когда сохранность плода вызывает опасения у врачей, может быть проведена процедура под названием амниоцентез (анализ околоплодных вод). Высокая плотность околоплодных вод свидетельствует о процессе разрушения эритроцитов. Амниоцентез позволяет точно определить группу крови малыша и количество антител.
  3. Еще одна процедура – кордоцентез. При ней берется на анализ кровь из пуповины. Делается процедура с помощью иглы, которая вводится в матку через прокол в передней брюшной стенке. Этот анализ позволяет оценить, с какой тяжестью протекает гемолитическая болезнь.
  4. При наличии конфликта по резус-фактору делается прививка резусного иммуноглобулина.

Терапия при конфликте

Что может входить в курс лечения?

  1. Выполняется внутривенное введение витаминов, глюкозы. Назначаются уколы иммуноглобулина.
  2. Чтобы уменьшить количество антител у беременных женщин, может применяться плазмаферез. Во время проведения этой процедуры производится забор крови из вены (250-300 мл). Затем клеточную массу отделяют от плазмы, разбавляют специальными растворами и возвращают обратно в вену.

Первый недостаток плазмафереза в том, что за одну процедуру удаляется не более пятой части вредных веществ, поэтому приходится делать несколько сеансов.

Второй минус заключается в том, что вместе с антителами и другими нежелательными компонентами удаляются полезные вещества (иммуноглобулины, фибриноген, протромбин).

Плазмаферез противопоказан при плохой свертываемости крови и низком содержании белков.

  1. Когда идет повышение титра, также используют метод очистки, известный как гемосорбция. Кровь в этом случае очищается сорбентами, задерживающими токсические примеси, включая антитела.

Что надо знать о гемолитической болезни

Если, несмотря на все принятые меры, ребенок родился с ней, родителям не стоит впадать в панику.

Отечная форма гемолитической болезни

Клинические формы

Различают три формы этой патологии:

  • отечная;
  • желтушная;
  • анемичная.
  1. Первая форма встречает редко, но имеет самые тяжелые последствия. Называется так, потому что ребенок рождается в очень плохом состоянии, с выраженными отеками и тяжелой формой анемии.
  2. При второй форме заболевания повышенное содержание билирубина в крови младенца придает ей желтый цвет (желтуха новорожденных), какой наблюдается, например, при гепатите А.
  3. Легче всего болезнь протекает при анемичной форме. Внешних признаков нет, или они слабо выражены, диагностируется при лабораторном анализе крови.
Лечение синим светом

Лечение

  1. При тяжелой форме практикуется заменное переливание крови, гемосорбция и плазмаферез.
  2. Если заболевание у новорожденного протекает в легкой форме (или после терапии тяжелой формы) назначают внутривенные вливания белков, глюкозы. Прописываются лекарства и витамины, улучшающие работу печени. Применяется терапия белым или синим светом, чтобы окислить непрямой билирубин в коже новорожденного.

Что ждет малыша? Его будущее зависит от тяжести патологии. При адекватной терапии прогноз в основном позитивный.

Дополнительную информацию по теме можно получить из видео:

Больше о гемолитической болезни новорожденных можно узнать из видео:

lechiserdce.ru

Причины сенсибилизации по аво

  1. беременность

  2. гемотрансфузия

  3. вакцинация

  4. контакт с микроорганизмами, которые в составе имеют антиген А

  5. серотерапия лошадиной сывороткой

Особенности течения беременности при конфликте по АВО.

  1. Отсутствие явной сенсибилизации

  2. Протекает более легко, чем по Rh

  3. Признаки конфликта и ГБП возникают в конце беременности непосредственно перед родами

  4. Проявление ГБН – чаще в виде желтушной формы

  5. Конфликт по АВО протекает легче, если одновременно имеется конфликт по Rh

  6. Чаще проявляется при наличии у матери О(I), а у плода – А(II) и реже В(III) групп

Система Rh

Антигены системы резус представляют собой липопротеиды. Антигены системы резус кодируются тремя сцепленными генами (DCE).Было обнаружено 3 разновидности резус-фактора : антигены Д, С и Е. В крови у резус- отрицательных людей был выявлена антиген Нr (антигены – d,c,e) Согласно предположениям, наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов : D-d C-c E-e. Ген D кодирует основной Аг Rh D, которой содержится в крови у 85% белых и обладает наиболее выраженными Аг свойствами, поэтому резус-положительную или резус-отрицательную кровь в исследованиях определяют именно по нему. Антигены Rh появляются на 6 – 7 неделе внутриутробного развития, более активны во внутриутробном периоде (аглютинабельная активность у плода достигает 300% в сравнении с взрослым). Естественные антитела по отношению к резус-фактору отсутствуют.

При первичном проникновении чужеродного Аг организм синтезирует Ig M. При последующих воздействиях Аг в результате вторичного иммунного ответа синтезируются Ig G, ( а также Ig E, Ig D, Ig A), но только IgG вследствии своих малых разметов способен проникать через плаценту к плоду.

Иммунизация женщины с Rh-отриц. кровью происходит либо при беременности плодом с Rh+ кровью, либо после введения Rh+ крови в организм женщины (метод и время введения значения не имеют).

При несовместимости по Rh и АВО реже возникает ГБН, т.к. эритроциты . попавшие в материнский кровоток быстро разрушаются антителами альфа или бетта и анти Rh антитела не успевают синтезироваться. Существенное значение имеет состояние плаценты, ее проницаемость. Титр антител не всегда соответствует тяжести поражения плода.

Причины сенсибилизации по Rh-фактору

  1. Переливание несовместимой по Rh крови

2. Фето-материнская трансфузия наблюдается примерно у 75% беременных. В 1957г. Клейхауэр показал, что в кровоток матери в норме попадает не более 0,1 мл крови плода. Риск иммунизации зависит от количества резус-положительных эритроцитов, попавших в кровь матери. В половине случаев для развития первичного имунного ответа достаточно 50-75 мл эритроцитов, а для повторного 0,1 мл. Сенсибилизация матери резус-положительными эритроцитамиплода происходит постепенно. Вследствие физиологического иммунодефицита у беременных имунный ответ развивается очень медленно. Антирезусные антитела Ig M, а затем Ig G появляются не ранее чем через 8-9 недель (иногда до 6 мес) после попадания эритроцитов в кровоток матери. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG. После разрешения Rh+ плодом (в 16% беременные сенсибилизированы, в 2%индукция синтеза АТ происходит во время родов, в 7% - в течение 6 месяцев после родов, в 7% АТ обнаруживаются при повторной беременности Rh положительным плодом.)

Фето-материнская трансфузия повыщается в следующих случаях:

-нарушение целостности ворсин хориона (гестозы, преждевременное прерывание беременности, экстрагенитальная патология, разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияния в плаценту)

-оперативные вмешательства – ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение плаценты, кесарево сечение

  1. Аборт ( в сроке беременности более 32 дней)

  2. Внематочная беременность

4. Внутриутробная сенсибилизация, или «бабушкина теория», когда, Rh отр. беременная сенсибилизирована при рождении Rh –полож. клетками крови матери (2% всех случаев сенсибилизации).

После I беременности иммунизируется 10% женщин. Если резус-отрицательная женщина избежала резус-иммунизации при I беременности, то при последующих беременностях резус-+ плодом она вновь имеет 10% возможность стать иммунизированной.

studfiles.net

Беременность и конфликт по группе крови

Анализ на группу крови и резус-фактор входит в лист обязательных исследований при беременности. Часто будущие мамы предполагают, что лишь несовпадение резус-факторов у матери и отца вызывает осложнения при вынашивании ребенка. Однако конфликт по группе крови также может привести к болезни будущего малыша.

Иммунологический конфликт по группе крови при беременности

Иммунологический конфликт по группе крови при беременности

Проверяя группу крови и резус-фактор у беременных и будущих отцов, врачи не только делают отметку в документах на случай экстренного переливания крови, но и прогнозируют течение беременности и особенности ухода за новорожденным.

Известно, что резус-конфликт до изобретения иммуноглобулиновой терапии часто приводил к невынашиванию плода. Женщинам с отрицательным резусом настойчиво предлагалось не прерывать беременность, так как это могло помешать дальнейшим планам на здоровое потомство.

Вероятно, поэтому в обществе так хорошо известно про влияние резус-фактора на беременность. Однако антитела вырабатываются также, если не совпадает группа крови.

При переливании крови от донора к реципиенту врачи обязательно учитывают, совпадают ли группа крови и резус-фактор. Во время беременности эритроциты крови матери и будущего малыша также встречаются в процессе внутриутробного развития, как и при введении донорского материала. При несовпадении типов клеток крови материнский организм «включает» защитную реакцию иммунизации.

В эритроцитах содержатся антигены А или В, в плазме — антитела α или β. Кровь первой группы не содержит антигенов, четвертой — антител. Распределяются антигены и антитела следующим образом:

  • группа I (О) — антитела α, β, антигены отсутствуют;
  • вторая II (А) — антиген А, антитела β;
  • третья III (В) — В и α;
  • четвертая IV (АВ) — А и В, антитела отсутствуют.

Антигены и антитела, названные одной буквой (А и α, В и β), не должны находиться вместе. Совмещение одноименных антител и антигенов приводит к разрушению эритроцитов, нарушая систему переноса кислорода к тканям. Это — конфликт по группе крови (или конфликт АВО).

Опасно ли несовпадение групп крови будущих родителей?

В соответствии с законами наследования, когда группы крови родителей совпадают, гемолитическая болезнь такого типа или не развивается, или имеет низкую вероятность проявления. АВО-конфликт наиболее вероятен, если материнский организм характеризуется первой группой крови, а младенец наследует от отца иной вариант. В такой ситуации антигены, находящиеся в крови плода, плацентарной крови и в околоплодных водах, вызывают ответную реакцию в теле беременной.

В крови продуцируются антитела, разрушающие чужеродные эритроциты, высвобождая гемоглобин (процесс гемолиза). Чаще всего основной «удар» приходится на время родов, однако изредка гемолиз крови может начинаться непосредственно во время беременности.

Борьба с излишним гемоглобином — функция печени. Гемоглобин перерабатывается в билирубин и выводится из организма. Если билирубина слишком много, печень испытывает стресс, не справляясь с функцией очистки, и могут пострадать другие органы ребенка.

Для контроля наличия антител врач может назначать анализы, начиная с 30 недель беременности, повторяя их каждый месяц до родов. Изучаются также симптомы, указывающей на последствия иммунологического несовпадения групп крови. При оценке состояния малыша и фето-плацентарного комплекса на УЗИ врач обращает внимание на наличие отека плаценты, увеличение размеров живота ребенка, не соответствующее возрастным нормам, двигательную активность, тонус.

Подобные изменения в развитии могут свидетельствовать и о других заболеваниях. Поэтому для диагностики АВО-конфликта могут также проводиться такие процедуры, как амниоцентез (забор околоплодной жидкости для подсчета количества билирубина) или кордоцентез (изъятие крови из пуповины под контролем УЗИ). После появления на свет проводят один или серию анализов у новорожденного, чтобы отследить динамику продуцирования билирубина.

Позитивное отличие конфликта АВО от резус-факторного: при следующих состояниях ожидания младенца шансы на возникновение заболевания не повышаются, а снижаются. 

Желтуха новорожденных: симптомы, лечение, профилактика

Желтуха новорожденных: симптомы, лечение, профилактика

Самое частое проявление конфликта АВО выражается в гемолитической (или физиологической) желтухе у новорожденного. Проявляются ее симптомы окрашиванием кожных покровов и склер глаз в желтый цвет, и порой влияют на неврологический статус. Дети становятся беспокойными, крикливыми или, наоборот, неактивными, вялыми, спят больше, чем положено по возрасту.

В тяжелых случаях билирубиновая атака оказывает воздействие на мозг и другие жизненно важные органы новорожденного. Но чаще всего физиологическая желтуха проходит за 2-3 недели при небольшой поддержке (и постоянном контроле) неонатолога и педиатра.

Основное лечение заключается в помощи организму. Как и во время беременности, если обнаружен высокий титр групповых антител, врач может назначить внутривенные вливания (или допаивание из бутылочки) глюкозы, прием витаминных комплексов, призванных облегчить процесс очистки крови печенью. Если у ребенка обнаружено высокое содержание билирубина, не надо противиться назначению дополнительного питания или медицинских процедур. Как правило, грудному вскармливанию это не мешает, а своевременная помощь малышу облегчит его состояние и поможет правильному росту и развитию.

В случае необходимости доктор может назначить иные медикаменты, в том числе и с условием госпитализации. Если желтуха начинает оказывать влияние на мозговые клетки, лечение проводится при постоянном врачебном контроле.

В последнее время часто говорят о пользе позднего пересечения пуповины после родов. Перевязывание пуповины откладывают на момент прекращения ее пульсации, что позволяет ребенку получать питательные вещества уже после рождения. Это именно та процедура, которая запрещена, если группа крови матери отлична от группы крови отца. Даже если вероятность, что ребенок унаследовал группу крови матери, выше возможности конфликта по группе крови, пуповину следует пересекать сразу же после рождения. Это убережет малыша от возможных проблем.

Однако главное при желтухе новорожденных — профилактика. В процессе беременности мать не ощущает дискомфорта от иммунологической несовместимости. Поэтому, если есть возможность конфликта по группе крови, надо своевременно проходить исследования, планировать ведение родовой деятельности с врачом и помнить о важности здорового образа жизни.

medaboutme.ru

Современный алгоритм ведения беременности у пациенток с резус-сенсибилизацией. Профилактика. Профессор, д.м.н. Коноплянников А.Г.

15 мая  состоялся дистанционный семинар «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике гемолитической болезни», организованный группой компаний «Мать и Дитя» при технической организации АНО «Открытые Медицинские Коммуникации».

Краткие итоги мероприятия представлены ниже.

Современный алгоритм ведения беременности у пациенток с резус-сенсибилизацией. Профилактика

Профессор, д.м.н. Коноплянников А.Г.

Наличие антител у резус-отрицательной женщины – это вина врачей. При наличии адекватной, 100%-ой профилактики на всех этапах, проблема резус-конфликтной беременности исчезнет навсегда.

Из общего количества родов в год по Москве резус-отрицательные женщины составляют в среднем 15%, а резус-конфликтные беременности - 3-4%. И за последние годы эти цифры не снижаются, а наоборот, имеют тенденцию к росту во всех регионах России, что говорит об отсутствии профилактики.  Количество абортов за последние 10 лет снизилось. Но доверять этим цифрам нельзя, т.к. подавляющее большинство абортов проводится в коммерческих клиниках и гинекологических отделениях, где профилактика на должном уровне не проводится, что и является основной проблемой. 

Механизм развития сенсибилизации и резус-конфликта

Развивается исключительно в случаях резус-положительного плода у резус-отрицательной матери. Проникновение фетальных резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой сначала M и затем G антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов. Ребенок испытывает хроническую внутриутробную гипоксию, образуется токсический непрямой билирубин, который и является пусковым механизмом развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до анасарки и антенатальной гибели плода.

Факторы риска развития тяжелых форм ГБП

Переливание крови в анамнезе. Это самые тяжелые формы ГБП, независимо от титра антител.

Наличие детей, перенесших ГПБ с 1 и более заменных переливаний крови. Каждая последующая беременность увеличивает риск и утяжеляет течение ГПБ.

Анте-, интра- и постанатальная гибель детей от тяжелых форм ГПБ.

 

Методы лечения, не подтвердившие свою эффективность в клинической практике

Неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Этот метод не оказывает нужного  эффекта. Более того, улучшает маточно-плацентарный кровоток и увеличивает доставку антител к плоду, усугубляя течение болезни.

Трансплантация кожного лоскута от мужа. Может спровоцировать развитие отечной формы ГПБ.

Плазмоферез. При данном методе часть антител удаляется из кровотока вместе с плазмой, но иммунная система матери отвечает компенсаторным двух, трехкратным увеличением выработки антител и приводит к тяжелейшим формам заболевания.

 

Наблюдение и лечение беременных с резус-сенсибилизацией

Амбулаторный этап

Выявление антител. Их наличие говорит только лишь о возможности развития болезни, поэтому нельзя рекомендовать прерывание, только информирование женщины о возможных осложнениях.

Прогностическое значение имеет возрастающий титр антител.

Обследовать пациентку на наличие антител следует не чаще одного раза в месяц (чаще бессмысленно), и только в одной лаборатории из-за разных методов проведения обследования. Желательно всем лабораториям перейти с желатиновых проб на тестирование гелевыми карточками – это более чувствительный метод.

Обнаружение агрессивных антител IgG1и IgG3 в кровотоке. Эти подклассы антител в совокупности приводят к развитию наиболее тяжелых форм ГПБ. При обнаружении одного подкласса, чаще разовьется легкая ГПБ.

Обнаружение УЗ-маркеров: увеличение окружности живота и диаметра пуповины, утолщение плаценты, многоводие, гепатомегалия, асцит. Проводится только с 20-ой недели, раньше эти признаки увидеть невозможно, поэтому не стоит направлять таких пациенток в специализированные стационары с ранних сроков беременности. Точная УЗ-диагностика ГПБ возможна только при отечной форме, когда обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости и перикарде, но это уже поздно, пациентка упущена.

Доплерометрическое исследование среднемозговой артерии плода – скорость кровотока увеличена. Существуют три зоны: А, В и С. При локализации кровотока в зоне С на сроке до 20 недель – состояние пациентки стабильное, повторное исследование назначается через 14-18 дней. Если кровоток повышается до зоны В, повторное исследование назначается через 5-10 дней. При наличии УЗ-маркеров, антител и отягощенного анамнеза - через 3-5 дней. Если на сроке до 32 недель кровоток увеличивается до зоны А при массе плода до 2000 гр., назначается внутриутробное переливание; после 32 недель и\или массы плода более 2000гр – родоразрешение.

 

Сроки и показания для направления женщин в перинатальные центры и определения дальнейшей тактики ведения беременности

Беременных с резус-сенсибилизацией в сроке 20-22 недели при наличии у них гемотрансфузии в анамнезе, отягощенного анамнеза (гибель от ГБП или ГБН), имеющих живых детей, перенесших ГБ с ЗПК, имеющих титр антител 1:16 и выше.

Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять на консультацию в сроке 30-32 недели.

 

Стационарный этап

Амниоцентез под контролем УЗИ на сроке 34-38 недель. При светлых водах (низком содержании билирубина) беременность пролонгируется до 38 полных недель.

Кордоцентез при подозрении на тяжелую форму ГБП на сроке 20-32 недели.

Показания: отягощенный акушерский анамнез, титр антител 1:16 и более, УЗ-признаки ГПБ, максимальная скорость кровотока в среднемозговой артерии плода в зоне А.

Противопоказания: угроза прерывания беременности (после токолиза возможно проведение процедуры), выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Внутриутробное переливание крови.

Показание: снижение гематокрита на 15%.

Цель: поддержание гематокрита плода на уровне выше критического и уменьшение интенсивности иммунного ответа у матери путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов.

Объем трансфузии зависит от: гематокрита плода и донора, ОЦК плода и предполагаемой массы плода.

Показания к повторной трансфузии: посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели (в среднем гематокрит снижается на 1% в сутки), срок беременности до 32 недель.

Осложнения инвазивных процедур: кровотечения из места пункции, гематома и тромбоз пуповины, плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, ПИОВ, ПР, инфицирование.

Всех осложнений и антенатальных потерь, связанных с ГБ, можно избежать при своевременном введении антирезусного гаммаглобулина.

 

Перспективы

Определение Rh-положительных эритроцитов плода в периферической крови матери во всех ЖК на сроке от 8 недель.

Преимплантационная диагностика Rh-принадлежности бластомера при проведении ЭКО.

 

Профилактика

Переливание крови с учетом резус-фактора, сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин, специфическая профилактика (анти-резус иммуноглобулин).

Иммуноглобулин блокирует иммунную систему матери, имеет большую молекулярную массу и не проникает через плаценту, элиминируется через 12 недель, поэтому при проведении профилактики в 28 недель, в 40 недель необходимо повторное введение при условии рождения резус-положительного ребенка. Паритет родов не имеет значения для проведения профилактики.

Разрешенные препараты: ГиперРоу , Кам РОУ и Резонатив.

Показания к введению гаммаглобулина у резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации:

  • срок гестации 28 недель;
  • угроза прерывания беременности с кровянистными выделениями из половых путей, независимо от срока;
  • после инвазивных процедур;
  • при коррекции ИЦН;
  • после удалении пузырного заноса;
  • при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы;
  • редукция одного эмбриона после ЭКО;
  • после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности;
  • после операции по поводу внематочной беременности.

Ответы на вопросы:

        1. Причины падения титра антител в 3-м триместре? Пациентка поступила на 34 неделе с титром 4096, к родам уровень антител составил 450.

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Скорее всего, такая разница в цифрах связана с проведением анализа в различных лабораториях. Как говорилось в лекции, все анализы на титр антител, пациентка должна сдавать в одной и той же лаборатории. У нас были единичные случаи, когда титр антител действительно падал, но это является неблагоприятным признаком, указывающим на то, что количество антител сократилось за счет их оседания на эритроцитах плода.

        2. Из каких источников осуществляется финансирование профилактики резус-конфликта в амбулаторных условиях?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: В Москве работает программа департамента здравоохранения по профилактике резус-конфликта, согласно которой все пациентки и на амбулаторном и на стационарном этапе, получают необходимые препараты для профилактики абсолютно бесплатно.

        3. Тактика ведения пациенток с конфликтом по групповой принадлежности? В нашей клинике большое количество детей с очень тяжелой формой ГБН при АВО сенсибилизации.

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Сенсибилизация по системе АВО не является проблемой акушер-гинекологов. Их задача поставить правильный диагноз, дважды за беременность набрать титр антител и не перенашивать беременность, так как именно запоздалые роды дают самые тяжелые формы ГБН, требующие заменного переливания. В нашем центре ежегодно рождается 1200 детей с АВО сенсибилизацией и только 1-2 из них нуждаются в переливании. Могу предположить, что большое количество детей в вашей клинике с тяжелыми формами ГБН по АВО конфликту связано с оказанием недостаточного объема педиатрической помощи.

        4. Как часто проводится профилактика ГБП? Первый раз во время беременности и дополнительно после родов или достаточно одного раза?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: На 28 неделе, при отсутствии антител, вводится антирезусный гаммаглобулин первый раз. Дальше до родов титр антител не проверятся. После родов, при резус-положительном ребенке, матери повторно проводится профилактика в первые 72 часа. Если ребенок резус-отрицательный, гаммаглобулин не вводится.

        5. Какую цель преследуете в настоящее время при амниоцентезе? Какую информацию несет оптическая плотность, при наличии данных об уровне гемоглобина?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Цель – тестирование оптической плотности билирубина. Проводится на 34-36 неделе для решения вопроса о сроках родоразрешения. Показатели среднемозговой артерии некорректно работают до 36 недели – большое количество ложноположительных результатов, поэтому мы оставили амниоцентез, как метод определения сроков родоразрешения.

        6. Первая беременность. Срок 26 недель. Титр антител 1:4. Какова тактика ведения?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: В первую очередь, надо определить причины появления антител. Для этого нужно собрать тщательный анамнез, расспросив при этом и родителей женщины о том, что с ней происходило в раннем детстве. Если причина повышения титра антител не найдена, такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по алгоритму, указанному выше.

        7. Как решать вопрос со стоимостью препаратов для профилактики резус-конфликта? Далеко не все женщины могут позволить себе его приобрести, а в стационарах нашей области его нет.

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Этот вопрос должен решаться на административном уровне, на уровне главврача. Создаются федеральные программы по закупке препарата.

        8. Является ли противопоказанием к внутриутробному переливанию, наличие кольпита у женщины?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Безусловно. Перед проведением любой инвазивной процедуры, необходимо провести санацию влагалища.

        9. Возможен ли рост титра антител до 2048, определенный гелевым методом при беременности с резус-отрицательным плодом?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Да, это возможно. У нас были случаи повышения титра и до 4096.

        10. Если в 28 недель уже есть антитела, вводится ли иммуноглобулин?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Если у пациентки есть антитела, бессмысленно ей вводить антирезусный гаммаглобулин. Такая беременность квалифицируется, как резус-конфликтная и ведется по алгоритму, указанному выше.

        11. В литературе описывается возможность применения диазолина при резус-сенсибилизации. Что Вы на этот счет думаете?

          Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Ни в коем случае применять диазолин не надо.

        12. Что делать если у пациентки после родов сохраняется высокий титр антител, а она планирует еще беременеть?

 Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: У женщин вне беременности, как и у беременных, нельзя проводить никаких инвазивных процедур по удалению антител из кровотока. При наступлении беременности, вы получите более бурный     иммунный ответ. В первую очередь, нельзя пугать таких женщин, а предложить программу ЭКО с подсадкой резус-отрицательного эмбриона или при отказе, вести ее по предложенному в лекции алгоритму для беременных с резус-сенсибилизацией.

sibdoc.ru


Смотрите также