Красная волчанка: диагностика. Антитела к красной волчанке


Красная волчанка: диагностика

Системная красная волчанка (СКВ) – болезнь системная, поражающая органы и системы. Природа ее изучена недостаточно, но есть выработанная гипотеза, по которой причина заболевание кроется в изменениях иммунной системы, не отрицается в развитии и роль вирусов. Организм начинает неконтролируемо вырабатывать антитела к своим клеткам. При таком заболевании, как красная волчанка, диагностика осложняется тем, что могут пройти многие годы, прежде чем выявится болезнь.

Как проявляется красная волчанка

Заболевание может быть вялотекущим либо развиваться очень остро. Чаще всего волчанка характеризуется следующими признаками:

  • потеря веса вплоть до анерексии;
  • отставание в росте у детей;
  • изменения в крови;
  • лихорадка;
  • кожные изменения в виде сыпи и бляшек;
  • нефрит;
  • мышечные боли;
  • поражаются легкие, сердце;
  • проявляются симптомы невралгии.

Выделяют две формы заболевания:

  • дискоидная;
  • системная.

Первый тип волчанки поражает преимущественно кожу:

  • спинку носа, верхнюю губу, щеки, ушные проходы, волосистую часть;
  • верхнюю часть груди и спины;
  • пальцы рук.

Дискоидная форма проявляется в основном красными высыпаниями, которые разрастаясь, превращаются в бляшки. Постепенно вся поверхность бляшек покрывается чешуйками, удаление которых очень болезненно. Очень важно отличать по признакам дискоидную форму от системной, так как от этого зависят методы лечения и прогноз для жизни больного.

Для СКВ характерны:

  • атрофия эпидермиса выражена незначительно;
  • отсутствует закупорка отверстий фолликулов.

Клетки красной волчанки (LE-клетки) обнаруживаются почти у 100% заболевших, в то время как при дискоидной форме только в среднем у 5%, но и этот показатель выступает как угроза перехода заболевания в системное.

Признаки заболевания

При таком заболевании как системная красная волчанка, диагностика показывает поражение сердечного клапана, кожи, центрально-нервной системы, почек, легких, кровеносной системы, суставов. Является важным, то, что интенсивность процесса заболевания не снижается долгие годы.СКВ может иметь различные проявления:

  • проникновение и накопление в легких жидкости и других химических веществ;
  • легочные кровотечения;
  • патологические изменения сосудов головного мозга с нарушением кровообращения;
  • поражение спинного мозга;
  • образование тромбов в сосудах легких, кишечника, конечностей, головного мозга;
  • воспаление оболочки сердца;
  • поражение печени;
  • снижение тромбоцитов, сопровождающееся проблемами с остановкой кровотечений;
  • боли в суставах;
  • воспаление брюшины, плевры и других серозных оболочек;
  • воспаление сосудов иммунопатологического характера;
  • различные кожные проявления.

Косвенные признаки заболевания:

  • разрушение эритроцитов;
  • снижение лейкоцитов;
  • белок в моче.

Критерии диагностирования

Для диагностики наиболее значимыми являются возникшие заболевания ЦНС и легких.

При СКВ у половины пациентов поражена как центральная, так и периферическая нервная система. Это проявляется следующими признаками:

  • нарушение моторики;
  • нарушение кровообращения в церебральных сосудах головного мозга;
  • потеря чувствительности;
  • снижение тонуса мышц, потеря силы;
  • возникновение частых психозов, головные боли;
  • появление агрессии, раздражительности, вспышек гнева.

Таким образом, вовлечение головного и спинного мозга является причиной широкого перечня нарушений от неврозов до серьезных психических отклонений.

Проявлением СКВ со стороны легких могут служить такие заболевания:

  • пульмонит — воспаление стенок альвеол;
  • васкулит — воспаление сосудов легких;
  • в 80% случаев наблюдается плеврит;
  • тромбообразование в легочной артерии.

красная волчанкаСовременная медицина большое значение в диагностике отводит антифосфолипидному синдрому, который проявляется венозными/артериальными тромбозами и осложнениями, связанными с беременностью. Спектр клинических проявлений антифосфолипидного синдрома очень широк. Наиболее тяжелое его проявление и даже смертельное — это поражение ЦНС и сердца.

Среди заболеваний сердца, которое может служить симптомом системной красной волчанки является перикардит — воспаление наружной оболочки сердца. Оно характерно для одной трети пациентов, а в случае острого протекания красной волчанки для половины больных. У некоторых пациентов именно перикардит первое проявление системного заболевания. Но спектр сердечных поражений не ограничивается только воспалением. Поражаются миокард, коронарные артерии, нарушается ритм.

Наиболее значимое для диагностики СКВ представляет волчаночный гломерулонефрит — воспаление клубочков почек. Во всех случаях заболевания идет патология почек. Она наблюдается более чем у 90% больных и считается наиболее тяжелым последствием заболевания и причиной летального исхода. Крайне редко применение методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии не обнаруживают изменения в составе мочи, даже при отсутствии мочевого синдрома. Практически в 100% случаев доминирующим симптомом является наличие белка в количестве значительно выше нормы.

Кроме гломерулонефрита развиваются следующие заболевания:

  • почечная недостаточность;
  • тромбозы артерий и вен почек;
  • воспаление ткани почек и канальцев.

При этом нет возможности только на основании поражения почек диагностировать системную красную волчанку. Но поражение почек часто становится первым проявлением волчанки и часто возникает на первом этапе заболевания или при его обострении. Часто биопсия почки позволяет диагностировать волчанку.

Со стороны желудочно-кишечного тракта поражение можно наблюдать в любых его отделах. Они характерны для половины больных с аутоиммунным заболеванием.

Опорно-двигательный аппарат задействован в 90% случаев. Наиболее серьезное проявление — это некроз костей, который ведет к ранней инвалидности очень молодых больных. Чаще всего поражаются тазобедренные суставы, но и любые другие. Также возможно поражение околосуставных тканей, ослабление и дальнейший разрыв сухожилий.

Поражение половой системы, а именно наступление ранней менопаузы – один из признаков системной красной волчанки у женщин.

Лабораторная диагностика

Не существует одного анализа, который бы позволил диагностировать СКВ. Но для установления характера и степени повреждения внутренних органов проводятся лабораторно-инструментальные исследования:

  • УЗИ;
  • рентгенологическое исследование;
  • анализ крови и мочи;
  • тест на сифилис;
  • проба Кумбса;
  • компьютерная томография;
  • тест волчаночной полосы;
  • реакция иммунофлюоресценции (РИФ) для обнаружения антител (при системной красной волчанке антитела обнаруживаются как в пораженной коже, так и здоровой).

Для постановки точного диагноза существуют специальные критерии, разработанные российскими учеными и критерии Американской ревматологической ассоциации. Системная красная волчанка диагностируется при наличии 4 критериев из списка. Обязательным должно быть наличие «бабочки» на лице и большое количество LE-клеток (больше 10 на 1000 лейкоцитов).

skindiseases.su

Системная красная волчанка (СКВ) - причины, симптомы, диагностика и лечение

Системная красная волчанка – хроническое системное заболевание, с наиболее выраженными проявлениями на коже; этиология красной волчанки не известна, но ее патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов, в результате чего вырабатываются антитела к здоровым клеткам организма. Заболеванию в большей степени подвержены женщины среднего возраста. Заболеваемость красной волчанкой не велика – 2-3 случая на тысячу человек населения.

Развитие и предполагаемые причины системной красной волчанки

Точная этиология красной волчанки не установлена, но у большей части пациентов обнаружены антитела к вирусу Эпштейна-Барр, что подтверждает возможную вирусную природу заболевания. Особенности организма, вследствие которых вырабатываются аутоантитела, также наблюдаются почти у всех больных.

Гормональная природа красной волчанки не подтверждена, но гормональные нарушения ухудшают течение заболевания, хотя спровоцировать его возникновение не могут. Женщинам с диагностированной красной волчанкой не рекомендован прием пероральных контрацептивов. У людей, имеющих генетическую предрасположенность и у однояйцевых близнецов заболеваемость красной волчанкой выше, чем в остальных группах.

В основе патогенеза системной красной волчанки лежит нарушение иммунорегуляции, когда в качестве аутоантигенов выступают белковые компоненты клетки, прежде всего ДНК и в результате адгезии мишенью становятся даже те клетки, которые изначально были свободны от иммунных комплексов.

Клиническая картина системной красной волчанки

поражения суставов при красной волчанкеПри красной волчанке поражается соединительная ткань, кожа и эпителий. Важным диагностическим признаком является симметричное поражение крупных суставов, и, если возникает деформация суставов, то за счет вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие поражений эрозивного характера. Наблюдаются миалгии, плевриты, пневмониты.

Но наиболее яркие симптомы красной волчанки отмечаются на коже и именно по этим проявлениям в первую очередь и ставят диагноз.

На начальных стадиях заболевания красная волчанка характеризуется непрерывным течением с периодическими ремиссиями, но почти всегда переходит в системную форму. Чаще отмечается эритематозный дерматит на лице по типу бабочки – эритема на щеках, скулах и обязательно на спинке носа. красная волчанка-поражения лица в виде бабочкикрасная 
волчанка-поражения лица в виде бабочкиПоявляется гиперчувствительность к солнечному излучению – фотодерматозы обычно округлой формы, носят множественный характер. При красной волчанке особенностью фотодерматозов является наличие гиперемированного венчика, участка атрофии в центре и депигментации пораженной области. Отрубевидные чешуйки, которыми покрывается поверхность эритемы, плотно спаяны с кожей и попытки их отделить, очень болезненны. На стадии атрофии пораженных кожных покровов наблюдается формирование гладкой нежной алебастрово-белой поверхности, которая постепенно замещает эритематозные участки, начиная с середины и двигаясь к периферии.

У некоторых пациентов с красной волчанкой поражения распространяются на волосистую часть головы, вызывая полную или частичную алопецию. Если поражения затрагивают красную кайму губ и слизистую оболочку рта, то очаги поражения представляют собой синюшно-красные плотные бляшки, иногда с отрубевидными чешуйками сверху, их контуры имеют четкие границы, бляшки склонны к изъязвлениям и причиняют боль во время еды.

Красная волчанка имеет сезонное течение, и в осенне-летние периоды состояние кожи резко ухудшается из-за более интенсивного воздействия солнечного излучения.

диссеминированная красная волчанка-поражения лицаПри подостром течении красной волчанки наблюдаются псориазоподобные очаги по всему телу, ярко выражены телеангиэктазии, на коже нижних конечностей появляется сетчатое ливедио (древоподобный рисунок). Генерализованная или очаговая алопеция, крапивница и кожный зуд наблюдаются у всех пациентов с системной красной волчанкой.

Во всех органах, где имеется соединительная ткань, со временем начинаются патологические изменения. При красной волчанке поражаются все оболочки сердца, лоханки почек, желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.

Если помимо кожных проявлений пациентов мучают периодические головные боли, суставные боли без связи с травмами и погодными условиями, наблюдаются нарушения со стороны работы сердца и почек, то уже на основании опроса можно предположить о более глубоких и системных нарушениях и обследовать пациента на наличие красной волчанки. Резкая смена настроения от эйфоричного состояния до состояния агрессии тоже является характерным проявлением красной волчанки.

У больных красной волчанкой пожилого возраста кожные проявления, почечный и артралгический синдромы менее выражены, но чаще наблюдается синдром Шегрена – это аутоиммунное поражение соединительной ткани, проявляющееся гипосекрецией слюнных желез, сухостью и резью в глазах, светобоязнью.

Дети, с неонатальной формой красной волчанки, родившиеся от больных матерей, уже в младенческом периоде имеют эритематозную сыпь и анемию, поэтому следует проводить дифференциальный диагноз с атопическим дерматитом.

Диагностика системной красной волчанки

При подозрении на системную красную волчанку пациента направляют на консультацию ревматолога и дерматолога. Диагностируют красную волчанку по наличию проявлений в каждой симптоматической группе. Критерии для диагностики со стороны кожных покровов: эритема в форме бабочки, фотодерматит, дискоидная сыпь; со стороны суставов: симметричное поражение суставов, артралгии, синдром «жемчужных браслетов» на запястьях из-за деформации связочного аппарата; со стороны внутренних органов: различной локализации серозиты, в анализе мочи персистирующая протеинурия и цилиндрурия; со стороны центральной нервной системы: судороги, хорея, психозы и перемена настроения; со стороны функции кроветворения красная волчанка проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, лимфопенией.

Реакция Вассермана может быть ложноположительной, как и другие серологические исследования, что порой приводит к назначению неадекватного лечения. При развитии пневмонии проводят рентгенографию легких, при подозрении на плеврит - плевральную пункцию. Для диагностики состояния сердца - ЭКГ и эхокардиографию.

Лечение системной красной волчанки

диссеминированная красная волчанкаКак правило, первоначальное лечение красной волчанки бывает неадекватным, так как ставятся ошибочные диагнозы фотодерматозов, экземы, себореи и сифилиса. И только при отсутствии эффективности назначенной терапии проводятся дополнительные обследования, в ходе которых и диагностируется красная волчанка. Полного излечения от этого заболевания добиться невозможно, но своевременная и корректно подобранная терапия позволяет добиться улучшения качества жизни пациента и избежать инвалидизации.

Пациентам с красной волчанкой нужно избегать прямых солнечных лучей, носить одежду, прикрывающую все тело, а на отрытые участки наносить крема с высоким защитным фильтром от ультрафиолета. На пораженные участки кожи наносят кортикостероидные мази, так как использование негормональных препаратов не приносит эффекта. Лечение необходимо проводить с перерывами, чтобы не развился гормонообусловленный дерматит.

В при неосложненных формах красной волчанки для устранения болевых ощущений в мышцах и суставах назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, но с осторожностью следует принимать аспирин, так как он замедляет процесс свертывания крови. Обязателен прием глюкокортикостероидов, при этом дозы препаратов подбираются таким образом, чтобы при минимизации побочных эффектов защитить внутренние органы от поражений.

Метод, когда у пациента делают забор стволовых клеток, а потом проводят иммунодепрессивную терапию, после чего для восстановления иммунной системы вновь вводят стволовые клетки, эффективен даже в тяжелых и безнадежных формах красной волчанки. При такой терапии аутоиммунная агрессия в большинстве случаев прекращается, и состояние пациента с красной волчанкой улучшается.

Здоровый образ жизни, отказ от алкоголя и курения, адекватная физическая нагрузка, сбалансированное питание и психологический комфорт позволяют пациентам с красной волчанкой контролировать свое состояние и не допустить инвалидизации.

www.krasotaimedicina.ru

Красная волчанка - Справочник - Доктор Комаровский

Красная волчанка — коллагеноз, важную роль в патогенезе которого играет нарушение регуляторной функции T-лимфоцитов, появление иммунных комплексов и их отложение в тканях. Болеют в основном женщины (около 90%) в возрасте 20—45 лет. Причины заболевания неизвестны. Предполагается, что провоцирующие факторы (некоторые химические вещества, лекарственные средства, инфекция) в сочетании с наследственной предрасположенностью (например, с врожденной недостаточностью компонентов комплемента, особенно C2) вызывают нарушение регуляторной функции T-супрессоров. Это, в свою очередь, приводит к пролиферации B-лимфоцитов, стимуляции синтеза антител и образованию избыточного количества иммунных комплексов, которые откладываются в тканях и повреждают их.

А. Классификация. Существует несколько классификаций красной волчанки. Согласно одной из них, выделяют 5 форм этого заболевания.

1. СКВ. У 75% больных красной волчанкой заболевание удовлетворяет критериям СКВ, разработанным Американской ревматологической ассоциацией.

2. Дискоидная красная волчанка. Поражение кожи, выявляемое при гистологическом исследовании, характерно для СКВ, остальные критерии СКВ отсутствуют.

3. Подострая кожная красная волчанка обычно наблюдается как самостоятельное заболевание, может сочетаться с СКВ или дискоидной красной волчанкой. При подострой кожной красной волчанке отсутствует рубцевание, выявляются антитела к антигену Ro/SS-A и антиген HLA-DR3.

4. Лекарственный волчаночный синдром — осложнение лечения некоторыми лекарственными средствами (их известно около 50). Он сходен с СКВ, однако внутренние органы поражаются незначительно. Все проявления лекарственного волчаночного синдрома проходят после отмены препарата.

5. Перекрестный синдром и смешанное заболевание соединительной ткани. Для этих заболеваний характерны некоторые признаки СКВ.

Б. Клиническая картина

1. У 90% больных наблюдается артралгия, которая нередко и становится причиной обращения к врачу. Поражение суставов может напоминать таковое при ревматоидном артрите, однако боль обычно мигрирующая, костные эрозии и деформация суставов редки. Асептический некроз головки бедренной кости возможен даже в отсутствие лечения кортикостероидами. Изредка развивается миозит, который проявляется мышечной слабостью.

2. Общие симптомы. Лихорадка, как правило, незначительная, может быть постоянной или перемежающейся. При первом обращении к врачу часты жалобы на недомогание и похудание.

3. Поражение кожи и сосудов. Характерный симптом — эритема типа бабочки, которая обычно усиливается под действием солнечного света. Пятнисто-папулезная сыпь чаще всего локализуется на лице, шее и руках. В тяжелых случаях на коже появляются папулы и бляшки, покрытые плотно сидящими чешуйками с роговыми шипиками на нижней поверхности, поражаются придатки кожи, возникает рубцовая атрофия и гипопигментация. Методом иммунофлюоресценции у 70% больных СКВ и 100% больных дискоидной красной волчанкой в пораженных участках кожи выявляются отложения IgG, IgM, IgA, C3 и фибриногена на границе эпидермиса и дермы. При СКВ отложения иммуноглобулинов, C3 и фибриногена могут наблюдаться и в непораженных участках кожи. Характерна повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению. У 30% больных СКВ наблюдается поражение слизистых рта, носоглотки и влагалища. Типичны алопеция, истончение и повышенная ломкость волос, мраморный рисунок кожи (признак нарушения регуляции тонуса сосудов). У 30% больных независимо от тяжести заболевания развивается синдром Рейно. К признакам системного васкулита относятся язвы голеней, атрофия и рубцевание ногтевого ложа и кончиков пальцев, гангрена кончиков пальцев. Для подострой кожной красной волчанки характерны псориазиформные высыпания или кольцевидные элементы сыпи и отсутствие рубцевания кожи (в отличие от дискоидной красной волчанки).

4. Поражение сердца выявляют у 50% больных. Чаще всего наблюдается перикардит. Миокардит обычно проявляется аритмиями, реже — умеренной дисфункцией миокарда. Эндокардит Либмана—Сакса может осложняться инфекцией и тромбоэмболией. В сыворотке при эндокардите Либмана—Сакса часто выявляются антитела к фосфолипидам.

5. Волчаночный нефрит развивается у 40% больных СКВ. Он обусловлен отложением иммунных комплексов в клубочках с последующей активацией комплемента. Согласно классификации ВОЗ, выделяют 6 морфологических типов волчаночного нефрита: I — болезнь минимальных изменений, II — мезангиальный гломерулонефрит (течение доброкачественное, эффективны низкие дозы кортикостероидов), III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит, IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит (у 50% больных через 10 лет развивается ХПН), V — мембранозная нефропатия (характеризуется медленным прогрессированием), VI — гломерулосклероз (необратимые изменения почечной паренхимы, конечная стадия волчаночного нефрита). Для оценки тяжести волчаночного нефрита Национальный институт здоровья США рекомендует использовать в качестве дополнительного показателя индекс хронизации. При высоком индексе хронизации изменения почек необратимы, иммуносупрессивная терапия неэффективна. Нефротический синдром (протеинурия свыше 3,5 г/сут, уровень альбумина сыворотки ниже 2,8 г%, гиперлипопротеидемия, отеки и электролитные нарушения) считается плохим прогностическим признаком.

6. Поражение легких, часто бессимптомное, выявляют у 50% больных. Часто наблюдается плеврит, проявляющийся болью в боку при дыхании и плевральным выпотом. Впоследствии могут возникнуть плевральные спайки. У 10% больных развивается пневмонит, однако он редко приводит к дыхательной недостаточности. При антифосфолипидном синдроме возможна ТЭЛА. Изредка наблюдаются легочное кровотечение, легочная гипертензия и фиброз диафрагмы. Последний может привести к прогрессирующей легочной дистрофии, проявляющейся уменьшением общей емкости легких.

7. Поражение нервной системы при СКВ разнообразно. У 10% развивается васкулит сосудов головного мозга, проявляющийся эпилептическими припадками, лихорадкой, менингизмом, психозами, ступором или комой. При антифосфолипидном синдроме независимо от тяжести заболевания возможен инсульт, вызванный тромбоэмболией. У большинства больных СКВ выявляются психические нарушения: снижение внимания, сосредоточения, памяти, умственной работоспособности. Возможны также периферическая нейропатия (симметричная полинейропатия или множественная мононейропатия), поражение лицевых нервов, поперечный миелит. Головная боль, обусловленная поражением ЦНС, может напоминать мигрень.

8. При СКВ часто наблюдаются аутоиммунная тромбоцитопения, гемолитическая анемия и лимфопения. У 15—20% больных отмечается увеличение лимфоузлов.

9. Боль в животе при СКВ обусловлена поражением брюшины. К частым проявлениям заболевания также относятся рефлюкс-эзофагит, хронический панкреатит, васкулит сосудов брыжейки, перфорация кишечника. Волчаночный гепатит протекает как хронический активный гепатит любой другой этиологии.

10. Антифосфолипидный синдром может проявляться тромбоцитопенией, эндокардитом Либмана—Сакса, ишемическими некрозами, ТЭЛА, инсультом, ливедо-васкулитом, артериальными и венозными тромбозами, привычным самопроизвольным абортом, гангреной. У трети больных СКВ отмечаются ложноположительные нетрепонемные реакции, увеличено АЧТВ и с помощью твердофазного ИФА выявляются IgG к кардиолипину. Антифосфолипидные антитела выявляются при разных заболеваниях, однако при СКВ они играют патогенетическую роль — ингибируют синтез простагландинов и активируют тромбоциты, что способствует тромбообразованию. У трети больных СКВ, у которых определяются антифосфолипидные антитела, развивается антифосфолипидный синдром.

11. Лекарственный волчаночный синдром вызывают более 50 лекарственных средств, среди них — изониазид, прокаинамид, гидралазин. Лекарственный волчаночный синдром проявляется лихорадкой, миалгией, артралгией, артритом, серозитом, реже — анемией. Поражение почек наблюдается крайне редко. При лабораторных исследованиях отмечается повышение СОЭ и уровня альфа-глобулинов и обнаруживаются антинуклеарные антитела. Последние могут появляться при лечении изониазидом, прокаинамидом и гидралазином в отсутствие других признаков лекарственного волчаночного синдрома. Так, при применении прокаинамида антинуклеарные антитела выявляются у 75% больных, а лекарственный волчаночный синдром — менее чем у 20%. При этом синдроме наблюдаются антитела к ДНК (не к двухцепочечной, как при СКВ, а к одноцепочечной), антитела к рибонуклеопротеиду и гистонам. Проявления лекарственного волчаночного синдрома обычно обратимы, их выраженность зависит от дозы и длительности приема препарата. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, среди белых лекарственный волчаночный синдром встречается чаще. Лечения обычно не требуется, достаточно лишь отмены препарата, вызвавшего заболевание. Иногда назначают аспирин или другие НПВС. Потребность в кортикостероидах возникает редко. На течение СКВ препараты, вызывающие лекарственный волчаночный синдром, не влияют.

В. Лабораторные исследования

1. Исследование аутоантител. Для подтверждения диагноза СКВ выявляют антинуклеарные антитела методом иммунофлюоресценции и антитела к ДНК. Часто наблюдаются ложноположительные нетрепонемные реакции, при этом реакция иммобилизации трепонем, как правило, отрицательна. У 20% больных обнаруживают ревматоидный фактор. При иммунной гемолитической анемии с помощью прямой или непрямой пробы Кумбса можно выявить антитела к эритроцитам, при тромбоцитопении определяются антитела к тромбоцитам, при лимфопении — антитела к одной или нескольким субпопуляциям лимфоцитов. Антифосфолипидные антитела вызывают повышение АЧТВ и протромбинового времени и могут стать причиной тромбозов и самопроизвольных абортов. В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду, антигенам Ro/SS-A, La/SS-B и Sm. Антитела к антигену Ro/SS-A обнаруживаются и при других заболеваниях, например синдроме Шегрена, фотодерматозах. Проникая через плаценту, эти антитела могут вызывать сыпь, характерную для красной волчанки, и врожденную АВ-блокаду. При обострении СКВ повышается общий уровень иммуноглобулинов сыворотки, хотя иммунный ответ на вакцины нередко снижен.

2. Для обострения СКВ характерно увеличение СОЭ.

3. Обычно повышено содержание фибриногена, гамма-глобулинов и других фракций глобулинов. Возможно повышение уровня криоглобулинов и C-реактивного белка. При смешивании сыворотки больного с лейкоцитами здорового и ядрами разрушенных клеток образуются LE-клетки. Кроме того, у большинства больных СКВ LE-клетки выявляются в плевральном, перитонеальном и перикардиальном выпоте и СМЖ.

4. Гемолитическая активность комплемента во время обострения СКВ нередко снижена, вне обострения — может быть нормальной. Поскольку комплемент может активироваться как по классическому, так и по альтернативному пути, возможно снижение уровня как C3, так и C4. Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонентов комплемента C1, C2, C4 и C5.

5. Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина. При исследовании мочи нередко выявляются протеинурия и гематурия, в осадке мочи — гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

6. Исследование синовиальной жидкости.

7. Исследование СМЖ. У трети больных СКВ, сопровождающейся поражением ЦНС, выявляются плеоцитоз, снижение уровня глюкозы и повышение уровня белка в СМЖ. Иногда обнаруживаются антитела к нейронам, LE-клетки, олигоклональные иммуноглобулины и повышение уровня IgG.

Г. Лечение

1. Лечебные мероприятия при СКВ делятся на 4 группы: общие мероприятия, медикаментозное лечение, обучение и консультирование больных, хирургическое лечение. Тактика лечения зависит от тяжести заболевания.

а. Красная волчанка без поражения внутренних органов: дискоидная красная волчанка, лекарственный волчаночный синдром, подострая кожная красная волчанка.

1) Общие мероприятия. Следует избегать прямого солнечного света, использовать солнцезащитные средства. При артрите делают теплые влажные компрессы. Из рациона исключают побеги люцерны, поскольку они содержат большое количество аминокислоты L-канаванина, усиливающей проявления СКВ. Назначают физические упражнения, направленные на профилактику контрактур, атрофии мышц и остеопороза, физиотерапию, проводят профессиональную реабилитацию.

2) Медикаментозное лечение. При СКВ используются те же препараты, что при ревматоидном артрите. Кроме того, показано применение солнцезащитных средств с коэффициентом защиты не менее 15. При обострении дискоидной красной волчанки и подострой кожной красной волчанки назначают мази (реже кремы и гели), содержащие фторированные кортикостероиды. При поражении лица (для снижения риска атрофии кожи) применяют нефторированные кортикостероиды. НПВС уменьшают лихорадку, обладают противовоспалительным и обезболивающим действием, но не замедляют прогрессирование болезни. С особой осторожностью эти препараты следует использовать у больных с поражением почек и печени. Применение НПВС при красной волчанке не одобрено FDA. Гидроксихлорохин в дозе 5—7 мг/кг/сут внутрь в течение 2 лет снижает риск поражения внутренних органов при красной волчанке и предупреждает диссеминированное поражение кожи. Хлорохин и мепакрин назначают лишь при тяжелом поражении кожи и выраженных общих симптомах. Начальная доза хлорохина — 250—500 мг/сут внутрь, поддерживающая — 250 мг/сут внутрь. Мепакрин назначают в дозе 50—100 мг/сут внутрь. Кортикостероиды (обычно преднизон, начинают с 15 мг/сут, не более 40 мг/сут, внутрь в течение 2 нед) при красной волчанке без поражения внутренних органов назначают редко. Метотрексат в дозе 15 мг/нед эффективен при артрите. При патологии почек и повышенной чувствительности к солнечному свету метотрексат назначают с осторожностью.

3) Обучение и консультирование играют важную роль в лечении больных красной волчанкой. При синдроме Рейно и головной боли применяют методы биологической обратной связи и релаксации. Всем больным показано медико-генетическое консультирование.

4) Хирургическое лечение показано при асептическом некрозе костей и выраженной деформации суставов. На ранних стадиях асептического некроза головки бедренной кости может быть эффективна хирургическая декомпрессия кости, на поздних стадиях показано эндопротезирование сустава. В настоящее время при красной волчанке все чаще проводят артроскопические операции.

б. СКВ требует более энергичного медикаментозного лечения. При очаговом и диффузном пролиферативном гломерулонефрите, иммунной гемолитической анемии, остром гепатите, остром миокардите, легочном кровотечении назначают преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь, или другой кортикостероид в эквивалентной дозе. Преднизон в этой дозе применяют в течение 6—12 нед, затем дозу снижают на 10% каждые 7—10 сут. При остром поражении внутренних органов проводят пульс-терапию кортикостероидами: метилпреднизолон, 1 г/сут в/в в течение 1—3 сут. При назначении кортикостероидов в таких дозах возможны электролитные нарушения, аритмии, психозы, эпилептические припадки, поэтому во время пульс-терапии необходимо тщательно наблюдать за больными. Азатиоприн, 1—2 мг/кг/сут внутрь, применяют при волчаночном гепатите, иногда этот препарат позволяет снизить дозу кортикостероидов. При поражении почек и других внутренних органов азатиоприн лишь незначительно повышает эффективность кортикостероидов. Циклофосфамид, 50—200 мг/сут внутрь или 750 мг/м2в/в каждые 1—3 мес, эффективен при очаговом и диффузном пролиферативном гломерулонефрите. Среди побочных действий следует отметить панцитопению, алопецию и геморрагический цистит, при длительном применении циклофосфамид повышает риск злокачественных новообразований и бесплодия. Риск побочных действий циклофосфамида при в/в введении препарата ниже, чем при приеме внутрь. В редких случаях при неэффективности или непереносимости перечисленных препаратов назначают хлорметин, хлорамбуцил или циклоспорин. При угрожающих жизни осложнениях СКВ — ДВС-синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, остром поражении ЦНС — применяют кортикостероиды в/в, циклофосфамид или комбинации иммунодепрессантов, проводят плазмаферез.

в. Лечение отдельных проявлений СКВ

1) При антифосфолипидном синдроме для профилактики тромбозов назначают аспирин в низких дозах, хлорохин, гидроксихлорохин и другие препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов. Кортикостероиды снижают титр антифосфолипидных антител, но не уменьшают риск тромбозов. Если с помощью антиагрегантов не удается предотвратить тромбоз, пожизненно назначают варфарин. Изредка (обычно при беременности) больным назначают гепарин.

2) При тромбоцитопении применяют даназол, 200—600 мг/сут внутрь, в тяжелых случаях — нормальный иммуноглобулин для в/в введения, 500 мг/кг/сут в течение нескольких суток.

3) При поражении кожи, когда неэффективны другие средства, применяют ретиноиды, например изотретиноин, 20—80 мг/сут внутрь, в сочетании с солнцезащитными средствами или дапсоном, 50—200 мг/сут внутрь, или клофазимином, 100 мг/сут внутрь. Дапсон назначают после исключения недостаточности Г-6-ФД.

Источник: Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман "Клиническая иммунология и аллергология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 2000

опубликовано 18/08/2011 11:57обновлено 18/08/2011— Аутоиммунные заболевания

spravka.komarovskiy.net

Системная красная волчанка - диагностика, результаты анализов, осложнения

Системная красная волчанка — мультисистемное аутоиммунное заболевание с широким спектром поликлональных анти­тел.

Сравнение идиопатической системной красной волчанки с лекарственно-индуцированной

Идиопатическая СКВ

Лекарственно-индуцированная СКВ

Вовлечение почек, ЦНС

характерно

редко

Спекл-картина антиядерных антител

краевая

гомогенная

Иммунные комплексы

есть

редко

Низкий уровень комплемента 50-70% 5%
Антигистоновые антитела

70% случаев

более 95% случаев; при отсутствии диагноз маловероятен

Прочие антитела (например, анти-дцДНК и анти-Sm)

часто присутствуют

обычно отсутствуют

дцДНК — двухцепочечная ДНК

Лекарственно-индуцированная системная красная волчанка является гистонзависимой, но при идиопатической форме гистоновая зависимость вы­явлена только у 30% пациентов, гистонзависимые антиядерные антитела никогда не встречаются отдельно.

системная красная волчанка

Критерии классификации

Наличие более 4 критериев одновременно или в разное время позволяет поставить диагноз системной красной волчанки и исключить другие расстройства.

Чувствительность (%) Специфичность (%)
Сыпь на щеках

57

96

Атрофическая эритема

18

99

Оральные/носоглоточные язвы

27

96

Фотосенсибилизация

43

96

Артриты, неэрозивные, с вовлечением более 2 периферических суставов

86

37

Протеинурия (более 0,5 г/день или 3+ качественно) или цилиндры

51

94

Судороги или психозы, не вызванные другими причинами

20

98

Плевриты или перикардиты

56

86

Цитопения, любая из 4 перечисленных ниже:

— аутоиммунная гемолитическая анемия

— нейтропения (менее 4000/мм3в более 2 случаях)

— лимфопения (менее 1500/мм3 в более 2 случаях)

— тромбоцитопения (менее 100 тыс. /мм3 тромбоцитов при отсутствии лекарств, ее вызывающих)

59

89

Иммунологические данные, любые из 4 перечисленных ниже:

1) анти-дцДНК-антитела

2) анти-Sm-антитела

3) основа положительного теста на антифосфолипидные антитела являются:

— анормальные сывороточные IgM или IgG антикардиолипидные антитела

— волчаночный антикоагулянт

— ложно-положительный серологический тест на сифилис сроком более 6 месяцев подтвержденный  флуоресцентными антителами к трепонеме и абсорбционным тестом флуоресцентных антител к трепонеме

4) анормальный титр антиядерных антител в отсутствие лекарств, способных его вызвать

85

93

Профиль антиядерных антител

Антиядерные антитела — наиболее чувствительный лабораторный тест на системную  красную волчанку (выявляет 95% случаев). Самый лучший одиночный тест для исключения системной красной волчанки.

У большинства пациентов с системной красной волчанкой множественное (более 3 антител) присутствие; это характерная особен­ность СКВ.

Лекарственно-индуцированная волчанка и другие соединительнотканные заболева­ния дают меньшее количество антиядерных антител. Комбинация положительного теста на антиядерные антитела, положительных дцДНК-антител с гипокомплементемией имеют 100%-ную диагностическую специфичность. Отрицательный результат иммунофлуоресценции антиядерных антител исключает системную красную волчанку в 99% случаев. Поло­жительный результат антиядерные антитела у 20-40% здоровых лиц.

Высокие титры анти-дцДНК типичны для системной красной волчанки, высокоспецифичны, встречаются у 50-60% пациентов, могут быть выявлены при хроническом активном гепатите. Низкие титры сле­дует тщательно оценить (и проверить). Не бывают при лекарственно-индуцированной волчанке. Указывают на уровень волчаночного нефрита. Используются также для прогнозирования или мониторинга периодов обострений. Менее 50% пациентов с системной красной волчанкой могут быть негативными, у 60% из них присутствуют антитела к Ro/SS-A.

Высокие титры анти-Sm высокоспецифичны для системной красной волчанки, но малочувствительны (выявляют у 30% пациентов). Практически отсутствуют у здоровых лиц. Могут обнару­живаться в отсутствие анти-дцДНК. Титры остаются постоянными и не коррелируют с активно­стью заболевания.

Обратно-цепочечная ДНК низкоспецифична и плохо коррелирует с активностью заболевания.

ДНП (дезоксирибонуклеопротеид) положителен у 70% пациентов с волчанкой.

Гистоны выявляют у менее 60% пациентов.

SS-A y 25% пациентов.

SS-B у 15% пациентов.

РНП (рибонуклеопротеид) у 34% пациентов, обычно ассоциируется с анти-Sm.

Последовательность анализов для диагностики

  1. скрининг на системную красную волчанку с антиядерными антителами,
  2. если положитель­ный, то проводить с анти-дцДНК, подтверждение с анти-Sm.

Индикаторы активности

  • Отсутствуют одиночные тесты, прогнозирующие обострение.
  • Наиболее полезны анти-дцДНК и сывороточный комплемент.
  • Понижение в ранних компонентах комплемента (С3, С4; С4 более чувствителен) и общего гемо­литического комплемента встречается у 70% пациентов с активностью; неспецифично для диагностики, но полезно при ведении пациентов с риском вовлечения в процесс почек и центральной нервной системы; С3 и/или С4 могут быть полезны при отслеживании ответа на терапию. Общий гемолитический комплемент следует использо­вать для первичной оценки системной красной волчанки.
  • Пониженные С3, С4 редко наблюдаются без патологий иммунных комплексов, поэтому их уро­вень ниже нормы серьезно подкрепляет диагноз системной красной волчанки у лиц с предположением по анамнезу и физикальному обследованию.
  • Продукты активации комплемента (например, С3а, С4а, С3d, С4d) могут быть более подходящими (могут превосходить по количеству), чем С3 и С4.
  • Повышенные титры анти-ДНК — периодически проводимый мониторинг скорее всего не имеют значения.
  • Присутствие циркулирующих иммунных комплексов.
  • Присутствие криоглобулинов, кореллирующих с активностью заболевания.
  • Высокие значения анти-дцДНК и низкие — сывороточного комплемента являются прогнозом волчаночного нефрита.
  • Исследование моноклональных антител к ревматоидному фактору.
  • С1 q-связывание.
  • Не рекомендуется использовать в качестве индикатора активности системная красная волчанка исследование на Raji-клетки.

Традиционные показатели активности заболевания (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, С-реактивный белок) не позволяют сделать различие с наложившейся инфекцией или интоксикацией лекар­ствами и недостаточно чувствительны для выявления раннего обострения.

Эти индикаторы не позволяют спрогнозировать, какие именно проявления станут активными, каков временной интервал их появления (например, от недель до месяцев), у некоторых паци­ентов с такими лабораторными данными активное заболевание никогда не обнаруживается. Наиболее тесная связь отмечается с активным нефритом, однако эти тесты могут оста­ваться в норме в 10-25% случаев, поэтому заменить почечную биопсию не могут.

  • Системная красная волчанка может существовать в форме идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, но серьезная тромбоцитопения встречается у менее 10% пациентов.
  • Анемия чаще всего представлена как анемия при хронических заболеваниях или вследствие дефи­цита железа, вызванного потерей крови. Аутоиммунная гемолитическая анемия встречается примерно у 15% пациентов и коррелирует с активностью заболевания. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
  • СОЭ и С-реактивный белок могут быть выше нормы.
  • Общий белок крови — может быть снижен.
  • Часто встречаются анормальные сывороточные протеины.
  • Характерен биологический ложно-положительный тест на сифилис, встречается у менее 20% паци­ентов. Этот тест может быть первым проявлением системная красная волчанка и предшествовать другим признакам на протяжении многих месяцев. У 7% лиц без симптомов, но с биологическим ложно-положи­тельным тестом на сифилис развивается системная красная волчанка.
  • Поликлональня гаммапатия. Сывороточный гамма-глобулин повышен у 50% пациентов. Длительное повышение можно считать плохим прогностическим признаком. Выше нормального уровня альфа-2-глобулин, ниже нормы альбумин. Иммуноглобулины могут быть повышены.
  • Могут быть полезны биопсия кожи, мышц, почек и лимфатических узлов.

Вовлечение других органов

1. Почки: серологические изменения могут появляться за месяцы до клинического вовлечения в патологию почек; изменения в моче являются строгим показанием к пересмотру терапии.

Ис­следования мочи указывают на острый нефрит, нефротический синдром, хроническое поврежде­ние почек, вторичный пиелонефрит. Осадок аналогичен таковому при хроническом гломерулонефрите. Более 3,5 г/сутки белка — это свидетельство тяжелого прогрессивного поражения почек. Пациен­ты с азотемией и выраженной протеинурией обычно умирают в течение 1-3 лет. Высокий титр антител к собственной ДНК, ассоциированный с пониженным сывороточным комплементом, указывает на волчаночный нефрит. Активность болезни обычно снижается при возникновении хронической почечной недостаточности. Рецидивы в аллотрансплантатах редки. Почечная биопсия не показа­на без значительной протеинурии или отклонений в мочевом осадке. При вовлечении почек уровни комплемента обычно низкие.

2. Центральная нервная система: манифестации в результате изменений, вызывающих закупорку сосудов, уремию, электро­литный дисбаланс, коагулопатию (нарушение свертываемости крови), гипертензию, антинейрональные антитела, инфекции. Стоит ис­ключить осложнение туберкулеза и криптококкоза. Исследования ликвора свидетельствуют об асептическом менингите (повышенный уровень белка и плеоцитоз у 50% этих пациентов).

3. Сердечно-сосудистая система: бактериальные и небактериальные эндокардиты; повышенная распространенность коронарного атеросклероза и поражения клапанов.

4. Легкие: могут присутствовать признаки легочных заболеваний (острых и хронических). Плев­ральный выпот типа экссудата.

5. Суставы: вовлечены в процесс у 90% пациентов.

Анти-Ro/SSА-антитела во время беременности указывают на риск неонатального волчаночного синдрома. У новорожденных от матерей с системной красной волчанкой диагностируют дискоидную волчанку, гематологические или серологические аномалии из-за трансплацентарного пассажа Ro-антител. Позже может развиться полная блокада сердца.

При длительном течении болезни воспалительные процессы менее характерны, а тромботические исходы более характерны.

Последствия влияния аутоантител на другие органы

  1. Тиреоидит Хашимото.
  2. Синдром Шегрена.
  3. Миастения гравис.
  4. Аутоиммунная тромбоцитопения у 25% пациентов с системной красной волчанкой.
  5. Циркулирующие волчаночные антикоагулянты; синдром антифосфолипидных антител у 50% пациентов.

Результаты лабораторных исследований при осложнениях

  1. Бактериальные и/или вирусные, вызванные условно патогенными микроорганизмами (например, герпес зостер), как следствие иммунодефицита (по причине системной красной волчанки и/или лекарственной терапии).
  2. Остеонекроз.
  3. Озлокачествление — возрастает риск возникновения лимфомы и саркомы мягких тканей.

Системную красную волчанку исключают у бессимптомных пациентов (особенно у женщин детородного возраста) с ложно-положительным тестом на сифилис, с необъяснимыми состояниями (например, тромбоцитопе­ния, лейкопения, протеинурия или анормальный осадок в моче, положительная реакция Кумбса, продолжительное парциальное тромбопластиновое время).

Поражение почек

  1. почки вовлекаются в процесс у 2/3 пациентов с системной красной волчанкой
  2. нефрит при системной красной волчанке может развиться как острый, латентный или хронический гломерулонефрит, нефроз, асимптоматичная альбуминурия (альбумин в моче) или гематурия (кровь в моче)
  3. изменения в моче при системной красной волчанке, как при хроническом активном гломерулонефрите
  4. повышение уровней креатинина и мочевины, значительная протеинурия (белок в моче) — обычно показатель летальности через 1-3 года
  5. лабораторные признаки волчаночного нефрита сходны с таковыми при активном нефрите, нефрозе или уремии
  6. данные тонкоигольной биопсии должны подтверждать результаты иммунофлуоресценции, све­товой и электронной микроскопии
  7. исследования могут показать отсутствие изменений или ми­нимальные изменения, характерные для болезни, мезангиальные изменения, фокальный или диффузно-пролиферативный гломерулонефрит или мембранозный гломерулонефрит

Системная красная волчанка was last modified: Ноябрь 23rd, 2017 by Мария Салецкая

gradusnik.net


Смотрите также