Клинические особенности антифосфолипидного синдрома у детей. Антифосфолипидные антитела волчаночного типа


Причина невынашивания, АФС – антифосфолипидный синдром - фосфолипидный синдром - запись пользователя MARGO (MARGOOO) в сообществе Зачатие в категории Статьи, полезная информация

Информация для пациентовИнформация для пациентов об антифосфолипидном синдроме

Д.м.н. Татьяна Михайловна РешетнякИнститут ревматологии РАМН, Москва

Ко мне на поликлинический прием пришла женщина 35 лет. Она не предъявляла жалоб по поводу своего здоровья. Основная ее проблема была связана с внутриутробной гибелью плода во время предыдущих трех беременностей, и она искала причины этого и возможность вынашивания беременности в будущем. До посещения ревматолога у женщины были исключены заболевания органов мочеполовой системы, хронические инфекции, которые могут быть причиной внутриутробной гибели плода при беременности. Лабораторные исследования, включавшие общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови, проведенные накануне визита, а также предыдущие, не отличались от нормальных показателей. Казалось бы, она здорова. Лишь одна деталь смущала врачей:во время первой беременности (в двадцатилетнем возрасте) у женщины при обследовании в женской консультации была выявлена положительная реакция Вассермана. Реакция Вассермана - проверочный тест для выявления сифилиса. Женщина перенесла эмоциональный стресс, так как без явных причин для подозрения на сифилис была вынуждена обследоваться в кожно-венерологическом диспансере. При более широком исследовании крови больной, а именно, в реакции иммобилизации с бледными трепонемами (возбудителями сифилиса), было выяснено, что сифилисом женщина не больна, а реакция Вассермана является ложноположительной. Но диагностические поиски по выяснению причины этого феномена тогда не были предприняты. Беременность окончилась выкидышем на сроке 10 недель. Через шесть месяцев после выкидыша у женщины был тромбофлебит глубоких вен ног, по поводу которого лечилась у сосудистого хирурга, в последующем тромбофлебит обострялся 1 -2 раза в год. Вторая беременность (в 24 года) также закончилась внутриутробной гибелью плода в 22 недели. Во время беременности был эпизод обострения тромбофлебита. После второй беременности в течение года отмечалось снижение гемоглобина и снижение количества тромбоцитов. Состояние улучшилось без какого-либо лечения. В 29 лет третья беременность также окончилась внутриутробной гибелью плода. Слабость, обострение тромбофлебита, появление мигренеподобных головных болей было расценено как последствия стрессовой ситуации.

Каким же заболеванием страдает наша пациентка, которая на момент приема выглядела совершенно здоровой? Диагноз антифосфолипидного синдрома в данном случае не вызывал у меня сомнения. У этой женщины имелся полный набор симптомов, позволивших мне прийти к такому заключению - акушерская патология, то есть привычное невынашивание беременности, кроме того, у нее в крови уже в самом начале (в 20 лет) были выявлены антитела, которые были причиной ложноположительной реакции Вассермана. Именно они являются лабораторными маркерами антифосфолипидного синдрома (АФС). Нужно отметить, что у нашей пациентки мы столкнулись с относительно «благоприятным» вариантом развития и течения АФС.

Что такое антифосфолипидный синдром?

Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к аутоиммунным заболеваниям и клинически проявляется тромбозами или повышенным свертыванием крови в сосудах любого калибра - от мелких до крупных - это артерии и вены любого органа, а также (редко) самого крупного сосуда организма - аорты. Из-за возможности тромбоза сосуда любого органа клиническая симптоматика очень разнообразна. По правилам диагностики, принятым в международной практике, диагноз АФС устанавливается при развитии двух клинических проявлений. Первый - это тромбоз, артериальный или венозный, который обязательно должен быть подтвержден специальными методами исследования. Вторым кардинальным признаком АФС является повторные случаи потери беременности. На ранних сроках - это выкидыши, в более поздних сроках беременности - внутриутробная гибель плода. Подобная акушерская патология может встречаться при различных заболеваниях, таких, как инфекционные и воспалительные болезни. Важно подчеркнуть, что акушерская патология, связанная с АФС, имеет свои особенности, которые были изучены специалистами и сформулированы следующим образом. Характерным для АФС является один или более случаев внутриутробной гибели нормального плода после 10 недель беременности, а также три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недель беременности (исключение - анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения). Типичным считается также один (или более) случай преждевременных родов нормального плода до 34 недель беременности из-за выраженной преэклампсии или эклампсии (токсикоз второй половины беременности с подъемом артериального давления, выявления белка в общем анализе мочи). Однако и при характерных клинических проявлениях диагноз обязательно должен быть подтвержден обнаружением в крови антифосфолипидных антител.

Акушерская патология также является следствием тромбозов сосудов плаценты. Распознавание АФС позволило объяснить многие случаи так называемой «тромботической болезни». Выше нами приведено описание случая развития АФС, характерного для молодой женщины. Этот синдром может иметь место и у мужчин. У мужчин среди первых проявлений АФС может быть инфаркт любого органа (сердца, почек, мозга) или тромбофлебит глубоких вен ног.

Что такое антифосфолипидные антитела?

При аутоиммуных заболеваниях по неизвестным пока причинам организм начинает вырабатывать особые белки - их называют антитела - к собственным тканям организма и их компонентам. Возникший процесс аутоагрессии сопровождается повреждением собственных клеток и тканей. В зависимости от методов определения исторически аФЛ разделены на 3 группы. К первой группе относят антитела, выявляемые в ложно-положительной реакции на сифилис - реакции Вассермана (ЛПРВ), ко второй - определяемые с помощью радиоиммунного или иммуноферментного метода (ИФМ) с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина, реже других фосфолипидов, и к третьей группе - антитела, обнаруживаемые с помощью фосфолипид-зависимых функциональных тестов свертывания крови - волчаночный антикоагулянт (ВА). Эти антитела реагируют с белково-фосфолипидными комплексами разных клеток организма. Фосфолипиды представляют собой разновидность жировой молекулы и являются составной частью нормальной клеточной мембраны.

Здесь хотелось бы отдельно остановиться на реакции Вассермана. В ходе эпидемиологических исследований было обнаружено, что положительная серологическая реакция Вассермана может наблюдаться и в отсутствии сифилитической инфекции. В 1952 году американские ученые (J.E Moore. и C.F. Mohr) первыми использовали термин «ложноположительная» реакция на сифилис для пациентов, у которых был положителен иммунологический тест на сифилис и отрицательная биологическая реакция (тест иммобилизации бледных трепонем). Эти авторы ввели также понятие о двух типах ложноположительных реакций на сифилис:

• "острая" - временно положительная реакция, которая появляется в процессе или после инфекционного процесса (не сифилитического) и исчезает через дни, недели или месяцы (обычно меньше шести) после болезни,

• "хроническая" - может быть положительной более шести месяцев, годы или всю жизнь.

Последний вариант часто выявляется при неопластических и аутоиммунных процессах. Тогда же было отмечено, что ЛПРВ особенно часто наблюдается у больных системной красной волчанкой и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.

Волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела - представители семейства антифосфолипидных антител, но они не тождественны. Это значит, что некоторые лица могут иметь одни из названных антител и не иметь других или, наоборот, могут быть положительным по обоим видам. Реже в практике определяются еще другие разновидности из семейства антифосфолипидных антител. Для достоверного диагноза АФС необходимо двукратное подтверждение в крови аФЛ с промежутком времени не менее 6 недель . Следует знать, что эти антитела могут обнаруживаться при целом ряде заболеваний - некоторых инфекциях и онкологических процессах, а также могут быть вызваны приемом некоторых лекарств. Только врач может решить вопрос о диагнозе и необходимости проведения лечебных мероприятий.

Как часто выявляются антифосфолипидные антитела?

Антифосфолипидные антитела в крови могут выявляться эпизодически. Не одинаковые результаты определения антифосфолипидных антител у одного и того же больного могут зависеть от применяемых методов и реактивов. Эти антитела выявляются и у лиц без каких-либо признаков системной красной волчанки. Например, у 2% молодых женщин без признаков какого-либо заболевания в крови могут выявляться антифосфолипидные антитела. Впервые эти антитела были выявлены при системной красной волчанке (подробнее об этом заболевании написано в нашем пособии для больных), отсюда и название волчаночного антикоагулянта. Но совсем не обязательно, что обнаружение антифосфолипидных антител свидетельствует о диагнозе системной красной волчанки. Результаты большинства исследований свидетельствуют, что более 50% лиц с этими антителами не имеют системную красную волчанку. Остается не ясной причина появления в организме этих антител.

Почему важно определять антифосфолипидные антитела?

Доказано, что наличие в крови этих антител увеличивает риск развития троботических осложнений. Так, появление этих антител характерно для больных системной красной волчанкой с тромботическими осложнениями, такими как инсульты, инфаркт миокарда, тромбофлебиты, кожные язвы. Чаще антифосфолипидные антитела выявляются у женщин, которые имели выкидыши - как с системной красной волчанкой, так и без нее. Сочетание тромботических осложнений, повторных случаев потери беременности, низкого количества тромбоцитов в периферической крови с антифосфолипидными антителами именуется АФС. Когда АФС выявляется на фоне других заболеваний, чаще всего при системных аутоиммунных заболеваниях, речь идет о вторичном варианте АФС. Но часто в процессе исследования у больных с проявлениями АФС отсутствуют признаки других болезней в этом случае диагностируется первичный АФС. Известны случаи начала заболевания с признаков АФС при системных заболеваниях соединительной ткани, поэтому больные с первичным вариантом АФС должны наблюдаться не только с целью профилактики тромботических осложнений, но и в плане контроля развития других заболеваний. При неизвестных причинах тромботических осложнений, будь это инсульт или инфаркт миокарда, или тромбозы любой другой локализации у лиц молодого возраста, а также у женщин при повторных выкидышах, важно провести исследование антифосфолипидных антител.

Антифосфолипидные антитела, как считают, вмешиваются в нормальную функцию сосудов, вызывая неравномерное утолщение стенки сосуда (называемое «васкулопатией») и являясь причиной повышенного свертывания крови (тромбозов). Эти изменения в сосудах могут затем приводить к таким осложнениям как инсульт, инфаркт миокарда или других органов и выкидышам, чаще из-за тромбоза сосудов плаценты.

Какой метод или какие разновидности антифосфолипидных антител необходимо исследовать?

Для выявления в крови волчаночного антикоагулянта используются тесты свертывания крови:

• каолиновое время свертывания

• активированное частичное тромбопластиновое время

• тесты свертывания крови с добавлением различных змеиных ядов чаще всего яда гадюки и др.

Наличие удлинения времени свертывания в названных тестах требует проведения дальнейшего исследования крови - это подтверждение сохранения удлинения времени свертывания крови при добавлении нормальной донорской плазмы в эквивалентном объеме. Подтверждающими тестами считаются корригирующие, когда отмечается укорочение времени свертывания в названных тестах при добавлении фосфолипидов.

Антикардиолипиновые антитела измеряются в крови иммуноферментным методом. Имеется несколько изотипов этих антител: иммуноглобулины А, M, G. Можно измерять уровень суммарных этих антител или каждый изотип отдельно. Именно изотип G наиболее часто связан с тромботическими осложнениями. По нашим данным начало заболевания у молодых женщин, имевших проблемы с вынашиванием беременности, в 20% случаев начиналось с выявления положительной реакции Вассермана. При дополнительном обследовании эта реакция была ложноположительной.

Так как антифосфолипидные антитела могут исчезать и появляться, как часто следует их определять?

Нет ни каких рекомендаций по частоте исследования этих антител. Однако для подтверждения диагноза АФС необходимо обнаружение антител не менее двух раз с промежутком времени 6 недель. Конечно, имеет значение уровень позитивности, так как чем он выше, тем чаще развитие осложнений, но это отмечено ни всеми исследователями. Считается, сам факт наличия антифосфолипидных антител в крови является главным фактором риска тромбозов.

Какова терапия антифосфолипидного синдрома?

Наличие антифосфолипидных антител в крови больных системной красной волчанкой может быть связано с активностью основного заболевания, соответственно необходимо соответствующее лечение по поводу этого заболевания. Положительные тесты на антифосфолипидные антитела у лиц без какого-либо заболевания, при отсутствии других проявлений АФС требуют динамического наблюдения. При сохранении высоких уровней антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта показано профилактическое лечение низкими дозами аспирина. При наличии у больного случаев тромбозов показан прием препаратов «разжижающих» кровь, чаще всего это непрямые антикоагулянты - кумарины (варфарин) и/или аспирин.

Каков успех терапии лиц, имевших тромбозы, связанные с антифосфолипидными антителами?

У части больных, несмотря на терапию аспирином, отмечались повторные тромботические осложнения, поэтому к лечению добавлялись другие лекарственные препараты (обычно варфарин). Но у некоторых лиц даже при лечении варфарином и аспирином тромбозы могли повторяться. В этих случаях, наряду с исследованием антифосфолипидных антител, у больных исключались другие факторы риска тромбозов. В первую очередь исключались генетические причины. Кровь исследовалась на наличие мутаций свертывающих факторов крови ( V и II факторов), а также определялся уровень гомоцистеина. Это аминокислота, при избытке которой также отмечаются артериальные тромбозы (из-за преждевременного развития атеросклероза). Избыток гомоцистеина может быть связан и с мутацией ферментов, ответственных за метаболизм этой аминокислоты. В зависимости от результатов исследований больные получали дифференцированное лечение - прямые антикоагулянты или, при гипергомоцистеинемии, к аспирину добавляются фолиевая кислота и витамины группы В.

Отличается ли терапия антифосфолипидного синдрома при беременности?

У женщины, которые имели ранее выкидыши или внутриутробную гибель плода, беременность должна быть планируемой. При наступлении беременности в ранние сроки назначаются прямые антикоагулянты на длительное время, возможно до родов. Подобные женщины требуют тщательного регулярного наблюдения: ультразвуковое исследование плода, контроль за свертыванием крови и иммунологическими показателями. Некоторым беременным с антифосфолипидными антителами при отсутствии ранее выкидышей и тромбозов достаточно назначение невысоких доз аспирина (тромбо АСС или кардио магнил).

Особого рассмотрения заслуживает прием непрямых антикоагулянтов (варфарина или фенилина) во время беременности. Непрямые антикоагулянты проникают через плаценту и, тем самым, могут приводить к эмбриопатии, поражениям центральной нервной системы, кровоизлияниям плода или внутриутробной гибели плода. Случаи варфариновой эмбриопатии наиболее часто развиваются на 6-12 недели беременности, однако различная патология и гибель плода могут развиваться в течение всей беременности, поэтому непрямые антикоагулянты должны быть отменены при выявлении беременности. Варфариновый синдром плода (различные дефекты развития плода) регистрируется почти в 25% случаев применения препарата в 1-м триместре беременности. Содержание производных кумарина (варфарина) в грудном молоке незначительное. Поэтому женщины, нуждающиеся в проведении антикоагулянтной терапии, могут продолжить ее в послеродовом периоде и не имеют противопоказаний для грудного вскармливания.

В данной статье я привела часть вопросов, которые часто задают больные.

И еще интересная статья на эту тему: http://www.hemostas.ru/society/publications/p4.shtml

болезнь вассермана что это

www.babyblog.ru

Волчаночный антикоагулянт. Антифосфолипидный синдром. АФС :: что это,расшифровка,результаты,значение,отзывы

Поделитесь новой информацией в:

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Мой мир

Twitter

Google+

 

Что это за анализ?

Волчаночный антикоагулянт (ВА)- иммуноглобулин класса IgG. Волчаночный антикоагулянт — это антитело против фосфолипидов, ферментов крови. Волчаночный антикоагулянт получил свое название в связи с тем, что впервые был выявлен в крови у больных системнойкрасной волчанкой.

Врач может заподозрить наличие волчаночного антикоагулянта в крови, если при удлинении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что характерно при замедлении свертываемости крови, происходит кровоточивость и возникает риск развития тромбоза.

Зачем проводится анализ?

Для чего используется исследование?

  • Чтобы выяснить причины тромбоза.
  • Чтобы выяснить причины прерывания беременности.
  • Чтобы узнать, вызвано ли увеличенное АЧТВ волчаночным антикоагулянтом или каким-то особым ингибитором.
  • Для диагностики антифосфолипидного синдрома (в комбинации с тестом на антикардиолипиновые антитела и антитела к бета-2-гликопротеину).
  • Для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта.

Волчаночный антикоагулянт и другие антитела к фосфолипидам — один из основных признаков развития антифосфолипидного синдрома (АФС).

Волчаночные антикоагулянты, увеличиваясь в количестве в крови человека, прикрепляются к стенкам сосудов, тромбоцитам, вступают в реакции свертывания крови, провоцируя развитие тромбоза.

В зависимости от величины тромба, степени поражения сосуда, местонахождения, скорости закупорки сосуда антифосфолипидный синдром может по-разному проявлять себя. Наиболее частый симптом антифосфолипидного синдрома — сетчатое ливедо — тонкая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде. Симптомом могут быть даже язвы и омертвение участков кожи пальцев рук или ног.

Небольшое поражение сосудов при АФС вызовет легкие нарушения функции органа, большое поражение вызывает хронические заболевания органов (цирроз печени, болезньАльгеймера). Закупорка сосуда тромбом вызовет легочную тромбоэмболию. Антифосфолипидный синдром — одна из основных причин развития инфаркта миокардау молодых людей до 40 лет.

Повышение уровня волчаночного антикоагулянта в крови может быть признаком следующих заболеваний:

  • аутоиммунные заболевания
  • системная красная волчанка
  • бесплодие
  • СПИД
  • тромбоэмболия
  • ишемические нарушения мозгового кровообращения.

У беременных женщин повышение волчаночного антикоагулянта в крови может спровоцировать развитие тромбоза артерий плаценты, что может стать причиной внутриутробной гибели плода, невынашивания беременности и преждевременныхродов.

Волчаночный антикоагулянт в крови может повыситься как осложнение лекарственной терапии и вследствие приема некоторых медицинских препаратов.

Определение волчаночного антикоагулянта не дает достаточных оснований для постановки врачом того или иного диагноза. Уровень ВА может изменяться под воздействием различных факторов. Обнаружение большого числа волчаночных антикоагулянтов в крови укажет на необходимость дополнительного обследования.

Результаты/Норма/Расшифровка анализа

Норма волчаночного антикоагулянта в крови: 0,8—1,2 усл. ед.

Подготовка к сдаче анализа

Что может влиять на результат?

Гепариновая или гепаринозаменяющая терапия (гирудином, данапароидом или аргатробаном) способны приводить к ложноположительным результатам. По возможности анализ на волчаночный антикоагулянт должен проводиться до начала антикоагуляционной терапии.

После гепарина волчаночный антикоагулянт является наиболее распространенной причиной продолжительного АЧТВ.

Сроки выполнения анализа

 

Отзывы/Мнения об анализе

 

Поделитесь новой информацией с друзьями и знакомыми в:

Вконтакте

Одноклассники

Facebook

Мой мир

Twitter

Google+

Смотрите также:

Новости партнеров

47medportal.ru

Клинические особенности антифосфолипидного синдрома у детей | #06/10

Изучение антифосфолипидного синдрома (АФС) началось в 1907 г. с разработки Васcерманом лабораторного метода диагностики сифилиса. Впервые АФС описал в 1986 году английский ревматолог Hughes G. С этого времени начинается интенсивное изучение патофизиологических и клинических особенностей АФС. Критерии диагностики АФС, которые были сформулированы в октябре 1998 г. на VIII Международном симпозиуме [1], делятся на клинические и лабораторные. Нужно отметить, что эти критерии разработаны для диагностики АФС у взрослых и не учитывают особенностей детского возраста.

АФС — системное аутоиммунное заболевание: с артериальным или венозным тромбозом различной локализации, с невынашиванием беременности (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода) и с высоким титром патогенетически значимых антител к фосфолипидам (ФЛ) — таких как антитела к фосфолипидам (антитела к ФЛ), антитела к кардиолипинам (антитела к КЛ), антитела к волчаночному антикоагулянту (ВА) и антитела к кофакторным белкам (протромбин, протеин С, протеин S, аннексин V, простациклин) и бета2-гликопротеин I (бета2-ГП-I).

Выявление АФС в педиатрии имеет важное прогностическое значение, поскольку предполагает высокий риск тромбозов, а также определяет течение и исход основного заболевания. В 1972 г. впервые была отмечена ассоциация между наличием циркулирующего антикоагулянта и сосудистым тромбозом у детей с системной красной волчанкой [2]. В 2000 г. был создан официальный сайт «Европейский форум антифосфолипидных антител», где регистрируются дети с наличием антител к фосфолипидам. На основании данной базы в 2006 году была опубликована рабочая классификация АФС у детей (табл.).

Диагноз АФС для ребенка является достоверным при наличии клинического критерия и хотя бы одного лабораторного критерия.

Выделяют несколько клинических вариантов АФС у детей. Первичный антифосфолипидный синдром (ПАФС) — развивается у лиц без аутоиммунных заболеваний. Вторичный антифосфолипидный синдром (ВАФС) развивается у больных с ревматическими и аутоиммунными заболевания, со злокачественными новообразованиями, при применении ряда лекарственных препаратов (гормональных, контрацептивных, психотропных веществ, новокаинамида, высоких доз интерферона альфа), инфекционными заболеваниями (герпетическая инфекция, микоплазмоз). Катастрофический АФС — мультисистемные, преимущественно органные тромбозы на уровне микроциркуляторного русла с высоким титром антител к ФЛ, диссеминированная внутрисосудистая активация с тромбозом в сосудах с небольшим диаметром, полиорганные поражения.

Диагностирующим критерием для катастрофического АФС у детей является вовлечение в тромботический процесс не менее трех систем с гистологическим подтверждением микроваскулярной окклюзии и наличием антифосфолипидных антител (АФА). Неонатальный АФС — эта редкая патология имеет место у новорожденных детей при передаче тромботических факторов трансплацентарным путем от матерей с высокими АФА. Часто беременность на фоне высоких титров АФА разрешается мертворождением плода на раннем этапе гестации. Серологические варианты АФС — серопозитивный и серонегатвный АФС. В настоящее время диагноз «серонегативный АФС» ставится с очень большой осторожностью, после исключения всех других возможных тромбофилий.

Наиболее распространенными формами АФС у детей являются ПАФС и ВАФС. Диагноз ПАФС правомочен при наблюдении не менее 5 лет с момента выявления первых признаков заболевания, т. к. возможна не только трансформация ПАФС во вторичный, но и начало аутоиммунного заболевания с тромбозами и тромбоцитопенией.

J. C. Pittte и соавторы (1993) разработали ряд критериев, исключающих ПАФС. Это эритема лица (бабочка), дискоидная эритема, изъязвление слизистой рта или глотки, артриты, плевриты (без тромбоэмболии легочной артерии или левожелудочковой недостаточности), перикардит (исключается инфаркт миокарда или уремия), персистирующая протеинурия более чем 0,5 г/сут (наличие иммунокомплексного гломерулонефрита), лимфопения менее 1000 клеток в 1 мкл, антитела к нативной ДНК, антитела к экстрагированным ядерным антигенам, антинуклеарные антитела в высоком титре, прием препаратов, индуцирующих выработку антител к ФЛ.

Клинические признаки АФС разнообразны и зависят от локализации невоспалительной тромботической васкулопатии сосудистого русла.

При венозных тромбозах отмечается поражение глубоких вен нижних конечностей. У некоторых детей может развиться и тромбоз легочной артерии, правда, очень редко. Характерен тромбоз венозных сосудов почек, печени, глаз и мезентеральных сосудов.

Артериальный тромбоз у детей отмечается в церебральных артериях. Клиническая манифестация данной патологии — транзиторная ишемическая атака головного мозга или значительно реже — инсульт. Тромботическая васкулопатия характерна для артерий почек, печени и мезентеральных сосудов.

Локализация артериально-венозных тромбозов определяет разнообразие клинических проявлений АФС.

Высокий титр антифосфолипидных антител обусловливает широкий спектр патологии центральной и периферической нервной системы: транзиторная ишемическая атака головного мозга, окулярная нейропатия, внезапная тугоухость, парциальные судороги, эписиндром, хорея, транзиторная общая амнезия и психоз.

Клинические проявления поражения сердечно-сосудистой системы вариабельны и характеризуются поражением клапанов сердца, миокарда, артериальной гипертензией и внутрисердечными тромбами.

Кожные проявления АФС разнообразны и проявляются в первую очередь сетчатым ливедо — это сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении. Возможна поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, напоминающих васкулит, или кровоизлияние в подногтевое ложе, подошвенная и ладонная эритема и кожные узелки. Наиболее тяжелые кожные проявления АФС — это некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей и хронические язвы голеней.

Целью настоящего исследования является анализ клинических, лабораторных и иммунологических показателей у детей с АФС.

Методы исследования

Анамнез заболевания и жизни (наследственный анамнез), «стандартные» методы лабораторной диагностики (клинический анализ крови с тромбоцитограммой, определение свертываемости и длительности кровотечения), коагулограмма, определение уровня гомоцистеина, биохимическое исследование крови. Инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенография органов грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости и почек, больным с нарушением мозгового кровообращения УЗДГ сосудов головного мозга и при необходимости МРТ.

Методы иммунологического анализа включали определение гетерогенной группы АФА. Использовались Антифосфолипид скрин (Orgentec, Германия), работающий по принципу непрямого твердофазного ИФА-ELISA. Он разработан для количественного определения аутоантител класса IgG и IgM к фосфолипидам. Ячейки планшета покрыты высокоочищенными человеческими фосфолипидами (кардиолипином, фосфатидил-серином, фосфатидил-инозитолом, фосфатидиловой кислотой). У всех детей определяли анти бета2-ГП-I антитела и проводили исследование системы гемостаза. Комплекс современных стандартизованных тестов, оценивающих состояние всех звеньев системы гемостаза, включал: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, агрегационную функцию тромбоцитов с определением спонтанной агрегации, АДФ — агрегацию с максимальной и субпороговой концентрацией индуцера. О наличии волчаночного антикоагулянта в плазме крови судили по удлинению времени свертывания крови in vitro при проведении фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. Согласно рекомендациям I Международного рабочего совещания, определения ВА осуществляли в три этапа.

Общая характеристика пациентов

Исследуемую группу составил 91 пациент с различными клиническими проявлениями АФС, проходивший стационарное лечение в кардиоревматологическом отделении ДГБ № 2 г. Санкт-Петербурга и педиатрическом отделении № 3 СПбГПМА.

Возраст детей составил от 2 до 18 лет (средний возраст 13,12 года), из них 59 девочек (64,80%) и 32 мальчика (35,20%). Дети в возрасте до 6 лет составили 5,56%, от 6 до 12 — 16,67%, дети старше 12 лет — 77,78%.

Клиническая картина АФС в связи с поражением различных органов и систем разнообразна (рис. 1).

Одним из ведущих клинических признаков АФС у детей является ливедо (сетчатость кожных покровов), которое встречалось одинаково часто как при ВАФС, так и при ПАФС. Нужно отметить, что усиление венозной сети на коже было более характерным для ВАФС (p < 0,05).

Поражение ЦНС проявлялось энцефалопатией, мигренеподобными головными болями с тенденцией к артериальной гипертензии и чаще наблюдалось у детей с отягощенным наследственным анамнезом. У детей с ПАФС достоверно чаще отмечалась отягощенная наследственность по варикозной болезни вен (p < 0,005), по артериальной гипертензии (p < 0,0005), по инсульту (p < 0,005), по инфаркту (p < 0,005) по сравнению с детьми, страдающими ВАФС. У детей с ПАФС клинические проявления поражения ЦНС проявлялись в виде эписиндрома, полинейропатии и мигренеподобными головными болями, в то время как при ВАФС — цереброваскулитом (р < 0,005). Нарушения со стороны гемостаза клинически проявлялись геморрагической сыпью и частыми носовыми кровотечениями у детей с ПАФС в 43,80%, при ВАФС в 22,60% (p < 0,005).

Результаты нашего исследования показали, что у детей с ВАФС, имеющих высокие титры аФЛ и анти бета2-ГП-I антитела, достоверно чаще отмечалось поражение легких, сердца, почек, что необходимо учитывать при ведение этих детей с тем, чтобы своевременно выявить пациентов с группой риска венозно-артериального тромбоза (рис. 2).

Характеристика и частота тромботических осложнений у детей с АФС

Наиболее часто отмечался тромбоз мелких сосудов кожи: ладонный и подошвенный тромбоваскулит с очагами поверхностного некроза, трофические язвы и livedo reticularis. У 5 детей (12,5%) была диагностирована почечная тромботическая микроангиопатия с гематурией и протеинурией различной степени выраженности, почечной недостаточностью острого периода и злокачественной артериальной гипертензией. Поражение ЦНС было выявлено у 5 детей, у одного ребенка течение основного заболевания осложнилось инсультом, а у остальных были стойкие проявления ишемической энцефалопатии, в виде нарушения когнитивных функций (памяти, внимания, мышления) и неустойчивого настроения. У двоих детей отмечался судорожный синдром (рис. 3).

Для наглядного представления пациентов с АФС приводим выписки из историй болезни из группы наблюдения.

Мальчик К., 16 лет, дебют заболевания отмечался 4 года назад осенью, когда появились зуд и отечность V пальцев обеих стоп. Через 2 года дефигурация нескольких пальцев кистей рук с зудом кожных покровов, сопровождавшимся нейтрофилезом и ускорением СОЭ до 35 мм/час. На холоде отмечалась отечность мягких тканей в области кистей рук с изменением цвета кожи в виде побледнения, сменяющегося цианозом с реактивной гиперемией и ощущением покалывания в пальцах. В дальнейшем состояние трактовалось как синдром Рейно и на фоне сосудистых препаратов отмечалась положительная динамика. В течение последнего года у мальчика отмечено варикозное расширения вен нижних конечностей, появление на внутренней поверхности правого бедра двух плотных узелков, сопровождающееся болевым синдромом и синюшным цветом кожи над ними. Ребенок также страдает частыми головными болями и кровотечением из носа. Из анамнеза наследственности известно, что у матери ребенка варикозное расширение вен нижних конечностей, частые мигреноподобные головные боли, кровотечение из носа, два выкидыша на 10-й и 12-й неделе беременности неясного генеза, кроме этого — ее сестра скончалась от СКВ.

На основании инструментального обследования у ребенка были выявлены: тромбоз вен нижних конечностей, наличие высоких титров антител к АФА и бета2-гликопротеину I, класса IgM и IgG, а также антифосфолипидные антитела волчаночного типа. На фоне антиагрегантной и антикоагулянтной как системной, так и местной терапии купировался болевой синдром, цианотический оттенок кожи в области узелков. На основании клинико-лабораторных, инструментальных показателей, семейного анамнеза и эффективности антиагрегантной и антикоагулянтной терапии диагноз ребенка трактуется как «АФС на фоне синдрома Рейно». Требуется дальнейшее наблюдение с соответствующей терапией и наблюдением за динамикой лабораторных показателей, а также данных инструментального обследовании в связи возможным риском дебюта системного ревматического заболевания.

Девочка М. в возрасте 12 лет госпитализирована экстренно на четвертые сутки болезни с жалобами на боли в животе, повышение температуры. Диагностирован острый аппендицит. Выполнена лапароскопическая аппендектомия. Диагностирован гангренозно-перфоративный аппендицит, оментит, разлитой перитонит. При сборе дополнительного анамнеза стало известно, что в течение последних двух лет до развития заболевания у девочки отмечался субфебрилитет, а весной прошлого года два эпизода немотивированных синкопальных состояний. Наследственность: дядя по линии отца страдает системной красной волчанкой.

С момента поступления обращало на себя внимание наличие протеинурии до 2 г/л, высоких цифр СОЭ 70–80, позднее была отмечена гиперемия лица по типу «бабочки». Иммунологическое обследование выявило высокие титры антинуклеарного фактора, антител к ДНК, антикардиолипиновых антител и волчаночного антикоагулянта. За время госпитализации у ребенка развивалась поздняя спаечная тонкокишечная непроходимость, острый панкреатит с последующим панкреанекрозом, поражения ЦНС по типу острых транзиторных ишемических нарушений (угнетение сознания, дезориентация) с последующим присоединением тонико-клонических судорог (два эпизода) с полной утратой сознания, три парциальных эпизода судорог с вовлечением мимической мускулатуры без утраты сознания, данная симптоматика развилась на фоне артериальной гипертензии (АД 180/110).

На основании отягощенной наследственности, анамнестических данных, клинико-лабораторных, иммунологических, инструментальных показателей, а также дебюта и течения заболевании у девочки диагноз трактовался как системная красная волчанка с полиорганным поражением, АФС, нефрит с нефротическим синдромом, цереброваскулит, миоперикардит, плеврит, пневмонит, поражение сосудов желудочно-кишечного тракта. Ребенок за время госпитализации получал гормональные, цитостатические препараты, антиагреганты, антикоагулянты, несколько курсов антибактериальных препаратов и симптоматические препараты. Был проведен ряд оперативных вмешательств. В итоге девочка в удовлетворительном состоянии (на фоне отрегулированной базисной терапии) находится под наблюдением кардиоревматолога в условиях амбулаторного и периодически стационарного лечения (в целях отслеживании клинико-лабораторных показателей и коррекции терапии).

Девочка В. с 13 лет наблюдалась с жалобами на головные боли, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой, приносящие облегчение в состоянии. Через год отмечался острый эпизод нарушения речи, затем сознания. По клиническим проявлениям и результатам МРТ выставлен диагноз: «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние». Выявлен высокий титр антител к АФА и бета2-гликопротеину I (класса IgM и IgG), а также антифосфолипидные антитела волчаночного типа.

При обследовании показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов выявлено увеличение суммы активных форм тромбоцитов. Диагноз на основании клинико-лабораторных, инструментальных и иммунологических данных трактовался как первичный антифосфолипидный синдром. Получала антиагрегантные, антикоагулянтные и сосудистые препараты. Через два года была госпитализирована с жалобами на боли в животе. В связи с подозрением на кишечное кровотечение (при поступлении отмечался стул с большим количеством крови и слизи) была проведена диагностическая лапароскопия и лапаротомия. В результате обследования был выявлен терминальный илеит. На фоне терапии состояние девочки стабилизировалось. Находится под наблюдением ревматолога, получает терапию, которая корригируется на основании иммунологических и клинико-лабораторных показателей.

Ведение больных АФС представляет серьезную проблему. В основе АФС лежат различные патогенетические механизмы, приводящие к тромбозам. Гетерогенность клинических проявлений АФС, отсутствие общепризнанных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромбозов, существенно усложняет выбор медикаментозной терапии больных с АФС. Например, развитие повторных тромбозов не всегда коррелирует с изменением титров антител к ФЛ и активностью основного заболевания при вторичном АФС.

Лечение больных АФС основывается на назначении непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов (низкие дозы аспирина), которые широко используются для профилактики тромбозов, не связанных с АФС. У больных с ВАФС, кроме того, проводится лечение основного заболевания.

Имеются сообщения об эффективности плазмафереза, введения внутривенного иммуноглобулина, простациклина, фибринолитических препаратов, препаратов рыбьего жира у женщин с акушерской патологией. Лечение плазмаферезом, высокими дозами ГК (в том числе пульс-терапия) и цитостатиками используется при лечении «катастрофического» АФС.

Таким образом, изучение АФС остается одной из наиболее актуальных мультидисциплинарных проблем медицины. Для определения адекватной терапии этого заболевания необходимо объединение усилий специалистов различных областей медицины — педиатров, ревматологов, кардиологов, невропатологов, акушеров-гинекологов, иммунологов.

Литература

  1. Wilson W. A., Gharavi A. E, Koike T. et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome // Arthr. Rheum. 1999,42, 1309–1311.

  2. Olive D., Andreґ E., Brocard O. et al. Lupus eґ rytheґ mateux disseґ mineґ reveґ leґ par des thrombophleґ bites des membres inferieurs // Arch Fr Pediatr. 1979; 36 (9): 95.

  3. Font J. Lopez-Soto A., Cervera R. et al. The primary antiphospholipid syndrome antiphospholipid antibody patern and clinical features of series of 23 patients autoimmunity. 1991,9, 69–75.

  4. Shi W., Chong B. H., Chesterman C. N. b2-glycoprotein I is a requirement for anticardiolipin antibodybinding to activated platelets: differences with lupus anticoagulants // Blood. 1993,81: 1255–1262.

  5. Arvieux J., Roussel B., Pouzol P., Colomb M. G. Platelet activating properties of murine monoclonalantibodies to beta2-glycoprotein I // Thromb Haemost. 1993, 70: 336–341.

  6. Arvieux J., Jacob M. C., Roussel B., Bensa J. C., Colomb M. G. Neutrophil activation by anti-b2-glycoproteinI monoclonal antibodies via Fcг receptor II // J Leukoc Biol. 1995;57: 387–394.

  7. Font J., Espinosa G., Tassies D. et al. Etteftc of beta2-glycoprotein I and monoclonal anticardiolipin antibodies in platelet interaction with subendothelium under flow conditions //Arthritis Rheum. 2002, 46: 3283–3289.

  8. Lutters B. C., Derksen R. H., Tekelenburg W. L., Lenting W. L., Arout H., de Groot P. G. Dimers of beta2-glycoprotein I increase platelet deposition to collagen via interaction with phospholipids and the apolipoprotein E receptor 2’ // J Biol Chem. 2003, 278: 33831–33838.

  9. Barreirinho S., Ferro A., Santos M. et al. Inherited and acquired risk factors and their combined effects in pediatric stroke // Pediatr. Neurol. 2003, 28, 134–138.

  10. Cardo E., Monros E., Cobome C. et al. Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hyperhomocysteinemia, and vitamin status // J. Child. Neurol. 2000,15, 295–298.

  11. Kynch J., Han C., Nee L. et al. Prothrombotic factorsin children with stroke or porencephalya // Pediatrics. 2005, 447–453.

  12. Torres J. D., Cardona H., Alvares L. Inherited thrombophilia is associated with deep vein thrombosis in a Colombian population // Am. J. Haematol. 2006, 81 (12), 933–937.

  13. Asherson R. A. Primary antiphospholipid syndrome // J. Rheumatol. 1988. Vol. 15, p. 1742–1746.

  14. Asherson R. A., Harris E. N. Anticardiolipin antibodies-clinical association // Postgrad. Med. J. 1986. Vol. 62. P. 1081–1087.

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор Н. М. Калинина, доктор медицинских наук, профессор Л. Н. Аббакумова, кандидат медицинских наук, доцент К. Г. Кикнадзе

СпбГПМА, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Рабочая классификация АФС у детей

Рис. 1. Клинические проявления АФС в обследованной группе детей

Рис. 2. Сравнительная характеристика детей с ВАФС, имеющих нормальные или?повышенные показатели бета2-ГП-I

Рис. 3. Характеристика и частота некоторых клинических проявлений АФС у детей

www.lvrach.ru


Смотрите также