Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана-Сакса). Антитела при скв


симптомы, диагностика, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Системная красная волчанкаСистемная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное заболевание, при котором из-за нарушения работы иммунной системы повреждаются многие органы и системы человеческого организма, что приводит к формированию их функциональной недостаточности. Заболевание является довольно распространенным. На планете им страдают примерно пятьсот человек из каждого миллиона жителей. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст от 14 до 40 лет. На одного заболевшего мужчину приходится десять заболевших женщин.

Причинный фактор, ведущий к возникновению данной патологии науке пока не известен, однако, установлены факторы, ей способствующие. Ими являются:

  • генетическая детерминация;
  • бактериальная или вирусная инфекция;
  • подростковый и молодой возраст;
  • женский пол;
  • беременность и роды;
  • ультрафиолетовое излучение;
  • табакокурение;
  • некоторые лекарственные средства;
  • ряд химических веществ;
  • черная раса.

Наиболее вероятно, что к развитию СКВ приводит сочетание нескольких факторов. СКВ не является заразной болезнью, протекает хронически, периодически обостряясь.

Симптомы системной красной волчанки

Для развернутой клинической картины заболевания характерны:

  • покраснение кожи в области щек и носа в виде крыльев бабочки;
  • гипертермия;
  • покраснение, отек, множественные мелкоточечные кровоизлияния на подушечках пальцев рук, ладонях, подошвах;
  • алопеция;
  • атрофия околоногтевого валика;
  • афтозный стоматит;
  • люпус-хейлит;
  • боль и скованность в межфаланговых суставах кистей рук;
  • асептический некроз головки бедренной кости, коленного сустава;
  • боли и чувство тяжести в грудной клетке;
  • нарушение частоты, глубины и ритма дыхания;
  • боль в прекардиальной области;
  • отеки;
  • головные боли мигренозного типа;
  • эпилептические припадки;
  • хорея;
  • церебральная атаксия;
  • периферическая нейропатия;
  • сухость глаза;
  • потеря зрения.

Диагностика системной красной волчанки

Симптомы СКВ в целом ряде случаев не являются специфичными, поэтому помимо оценки анамнестических данных и результатов осмотра, прибегают к лабораторным тестам:

  • Общий анализ крови: анемия, лейкопения (менее 4·109/л), тромбоцитопения (менее 100·109/л), ускоренная СОЭ.
  • Анализ крови на LE-клетки: результат положительный.
  • Ложноположительная реакция Вассермана (без выявления бледной трепонемы).
  • Анализ мочи: протеинурия (более 3,5 г/сут.), эритроцитурия, цилиндрурия.
  • Анализ на АНА (антинуклеарные антитела): результат положительный.
  • Рентген ОГК: пневмонит, гидроторакс.
  • ЭхоКГ: гидроперикард, патология клапанного аппарата.
  • Биопсийное исследование: гистоморфологическая верификация диагноза.

Следует знать, что не так редко бывают случаи заболевания, которые протекают с каким-либо одним симптомом и негативными лабораторными признаками. Поэтому при малейшем недомогании всегда следует обращаться к врачу.

Лечение системной красной волчанки

В большинстве случаев может осуществляться амбулаторно, госпитализация возможна только при возникновении жизнеугрожающих осложнений.

При обострении СКВ назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кортикостероидные и противомалярийные препараты, иммунодепрессанты. Лечение для каждого больного является индивидуальным: доза препаратов и продолжительность лечения устанавливаются лечащим врачом. Находят применение и такие эфферентные методы лечения, как плазмаферез и гемосорбция. Возникновение осложнений требует консультации соответствующих специалистов.

При своевременной диагностике и адекватном лечении СКВ в пятилетней перспективе выживают 90 больных из 100, что дает возможность восстановить их трудоспособность и качество жизни.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста. 

  1. Преднизолон (синтетический глюкокортикоидный препарат). Режим дозирования: в начале лечения СКВ исходная доза преднизона обычно составляет 1-2 мг/кг/сут. Доза увеличивается на 35 мг за 3 месяца, и на 15 мг спустя 6 месяцев. Затем дозу преднизолона понижают, переходя на поддерживающую дозу 5-10 мг/сут годами или пожизненно.
  2. Азатиоприн (Имуран, Азатиоприн) — иммунодепрессивный препарат, антиметаболит. Режим дозирования: в лечебной дозе 2-3 мг/кг в сутки внутрь препарат назначается на 3-4 месяца, а затем следует перейти на прием поддерживающих доз 50-100 мг в сутки ежедневно в течение многих месяцев и даже лет. При высокой иммунологической активности системной красной волчанки можно начать лечение с парентерального применения циклофосфана для получения более быстрого терапевтического эффекта, а спустя 2-3 недели перейти на прием азатиоприна.
  3. Гидроксихлороквин (Плаквенил, Иммард) — антималярийный препарат, иммунодепрессант. Режим дозирования: для взрослых начальная доза — 400-800 мг/сут, поддерживающая — 200-400 мг/сут. Препарат принимается вечером после еды.

Рекомендации

  • Консультация терапевта.
  • Консультация ревматолога.

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

  • Анализ крови на маркеры системной красной волчанки

    При системной красной волчанке в крови присутствует волчаночный антикоагулянт, наблюдаются высокие титры АНФ (1/640 и выше), высокое содержание антител к нуклеосомам, высокая концентрация антител класса IgG к двуспиральной ДНК, высокая концентрация антител к кардиолипину IgG, высокая концентрация антител к кардиолипину IgG, высокая концентрация антител к кардиолипину IgM.

  • Иммунологические исследования

    Увеличение содержания иммуноглобулина А (IgA), иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина М (IgM) возможно при системной красной волчанке. Антинуклеарный фактор при определении совместно с антителами к ДНК является диагностическим критерием системной красной волчанки, при ней он повышен.

  • Биохимический анализ крови

    При системной красной волчанке может наблюдаться повышение уровня общего белка (гиперпротеинемия).

  • Общий анализ крови

    При системной красной волчанке отмечаются анемия, лейкопения (менее 4·109/л), тромбоцитопения (менее 100·109/л), ускоренная СОЭ.

  • Анализ мочи общий

    Отмечаются протеинурия (более 3,5 г/сут.), эритроцитурия, цилиндрурия.

  • Рентгенография

    При рентгене ОГК отмечаются пневмонит, гидроторакс.

  • Эхокардиография

    Выявляются гидроперикард, патология клапанного аппарата.

  • Исследование биопсийного материала

    Гистоморфологическая верификация диагноза.

  • Анализ крови на антитела к тиреоглобулину

    Повышена концентрация антител к тиреоглобулину в 20% случаев.

  • Анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе

    Концентрация антител к тиреоидной пероксидазе выше нормы.

  • Анализ на ревматоидный фактор

    Показатель ревматоидного фактора немного ниже нормы.

  • Анализ крови на липидный профиль

    При системной красной волчанке наблюдается повышение значений ЛПОНП.

online-diagnos.ru

Диагностика волчанки красной системной

Какого-либо специфичного анализа, который позволил бы установить диагноз системной красной волчанки (СКВ), не существует. При постановке диагноза врачи основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментального обследования больного. Кроме того, анализы крови, мочи, ультразвуковое, рентгенологическое исследования и некоторые другие помогают установить характер повреждения внутренних органов, степень активности заболевания.

Почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией. Довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен «розетки».

Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина. При исследовании мочи нередко проявляются протеинурия и гематурия, в осадке мочи — гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

В биохимическом анализе крови определяются гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В γ-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, появляется С-реактивный протеин.

При иммунологическом исследовании крови: регистрируются криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) (1:1000). У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду, антитела к антигену Ro/SS-A, антитела к антигену La/SS-B и антитела к антигену Sm.

Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонента комплемента С1, наследственная недостаточность компонента комплемента С2, наследственная недостаточность компонента комплемента С4 и наследственная недостаточность компонента комплемента С5.

Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.

Достаточно часто в сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению), антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).

При серологическом исследовании крови возможна положительная реакция Вассермана.

С СКВ связывают пониженное содержание CD45 — фосфатазы, повышенную активность CD40 — лиганд (аномалии Т-клеток).

В ряде случаев при волчанке развивается антифосфолипидный синдром (АФС) — состояние, сопровождающееся повышенной склонностью к тромбообразованию. Для его диагностики определяют показатели свертываемости и оценивают количество антикардиолипиновых антител в крови.

Так как начало заболевания или его обострение нередко провоцируются какой-либо инфекцией, в ряде случаев требуется дополнительное обследование для выявления различных микроорганизмов — вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.

При поражении нервной системы в спинномозговой жидкости определяются повышение содержания белка (0,5-1 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (его концентрация выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при системной красной волчанке).

При компьютерной томографии головного мозга выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагии в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия через 5-6 лет от начала системной красной волчанки, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.

Рентгенография суставов указывает на эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже — в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1-5% случаев) с подвывихами.

В последние годы ученым удалось идентифицировать 13 генов, повышающих риск развития СКВ, в том числе шесть не описанных ранее. Один из генов под названием ITGAM, расположенный на 16 хромосоме, связан с так называемой системой комплемента — совокупностью белков плазмы крови, участвующих в развитии иммунного ответа. Другой ген — BLK, расположенный на 8 хромосоме, влияет на работу В-лимфоцитов, участвующих в образовании антител. Роль остальных четырех генов, расположенных на третьей, одиннадцатой, первой и четвертой хромосомах, в развитии системной красной волчанки пока остается неясной. По мнению ученых, новые данные могут быть полезны в выявлении людей, предрасположенных к развитию заболевания. Кроме того, на их основе могут быть разработаны новые методы лечения, заключающиеся в блокировании «плохих» генов с помощью лекарств. Последнее особенно важно, поскольку в настоящее время СКВ считается неизлечимой.

Для постановки диагноза пользуются диагностическими критериями.

Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой

Отличие хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита (Μ. М. Иванова, 1994)

"Ревматология" Т.Н. Бортная

medbe.ru

Диагностика волчанки красной системной

Какого-либо специфичного анализа, который позволил бы установить диагноз системной красной волчанки (СКВ), не существует. При постановке диагноза врачи основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментального обследования больного. Кроме того, анализы крови, мочи, ультразвуковое, рентгенологическое исследования и некоторые другие помогают установить характер повреждения внутренних органов, степень активности заболевания.

Почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией. Довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен «розетки».

Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина. При исследовании мочи нередко проявляются протеинурия и гематурия, в осадке мочи — гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

В биохимическом анализе крови определяются гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В γ-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, появляется С-реактивный протеин.

При иммунологическом исследовании крови: регистрируются криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) (1:1000). У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду, антитела к антигену Ro/SS-A, антитела к антигену La/SS-B и антитела к антигену Sm.

Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонента комплемента С1, наследственная недостаточность компонента комплемента С2, наследственная недостаточность компонента комплемента С4 и наследственная недостаточность компонента комплемента С5.

Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.

Достаточно часто в сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению), антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).

При серологическом исследовании крови возможна положительная реакция Вассермана.

С СКВ связывают пониженное содержание CD45 — фосфатазы, повышенную активность CD40 — лиганд (аномалии Т-клеток).

В ряде случаев при волчанке развивается антифосфолипидный синдром (АФС) — состояние, сопровождающееся повышенной склонностью к тромбообразованию. Для его диагностики определяют показатели свертываемости и оценивают количество антикардиолипиновых антител в крови.

Так как начало заболевания или его обострение нередко провоцируются какой-либо инфекцией, в ряде случаев требуется дополнительное обследование для выявления различных микроорганизмов — вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.

При поражении нервной системы в спинномозговой жидкости определяются повышение содержания белка (0,5-1 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (его концентрация выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при системной красной волчанке).

При компьютерной томографии головного мозга выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагии в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия через 5-6 лет от начала системной красной волчанки, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.

Рентгенография суставов указывает на эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже — в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1-5% случаев) с подвывихами.

В последние годы ученым удалось идентифицировать 13 генов, повышающих риск развития СКВ, в том числе шесть не описанных ранее. Один из генов под названием ITGAM, расположенный на 16 хромосоме, связан с так называемой системой комплемента — совокупностью белков плазмы крови, участвующих в развитии иммунного ответа. Другой ген — BLK, расположенный на 8 хромосоме, влияет на работу В-лимфоцитов, участвующих в образовании антител. Роль остальных четырех генов, расположенных на третьей, одиннадцатой, первой и четвертой хромосомах, в развитии системной красной волчанки пока остается неясной. По мнению ученых, новые данные могут быть полезны в выявлении людей, предрасположенных к развитию заболевания. Кроме того, на их основе могут быть разработаны новые методы лечения, заключающиеся в блокировании «плохих» генов с помощью лекарств. Последнее особенно важно, поскольку в настоящее время СКВ считается неизлечимой.

Для постановки диагноза пользуются диагностическими критериями.

Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой

Отличие хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита (Μ. М. Иванова, 1994)

"Ревматология" Т.Н. Бортная

medbe.ru

Системная красная волчанка: симптомы, диагностика, лечение

Системная красная волчанка – системное воспалительное заболевание, связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов к собственным тканям организма.

Преобладающий возраст развития заболевания – 20–40 лет. Преобладающий пол – женский

Причины возникновения

Факторы окружающей среды. Существует мнение, что вирусы, токсические вещества и лекарственные средства могут быть причиной развития системной красной волчанки. В ряде случаев у больных системной красной волчанкой обнаруживают  антитела к вирусу Эпстайна – Барр, известен феномен «молекулярной маскировки» волчаночных аутоантигенов и вирусных белков.

Гормональные влияния. Системная красная волчанка развивается в основном у женщин детородного возраста, но гормональные факторы, возможно, больше влияют на проявления заболевания, чем на его возникновение.

Генетические особенности. Роль генетических факторов подтверждает связь системной красной волчанки с наследственным дефицитом отдельных компонентов иммунной системы.

Проявления волчанки

  • Поражение кожи: дискоидное поражение – очаги напоминают по форме монеты с красными краями, истончением в центре и обесцвечиванием. Покраснение кожи носа и скул по типу бабочки (покраснение на щеках и в области спинки носа). Повышенная чувствительность к свету –  кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет. Возможно также выпадение волос, крапивница.
  • Поражение слизистых оболочек: воспаление слизистой губ, эрозии.
  • Поражение суставов: боли в суставах.
  • Поражение мышц: боли, мышечная слабость.
  • Поражение легких – одышка, боли при дыхании.
  • Поражение сердца.
  • Поражение почек.
  • Головная боль, напоминающая мигрень, не проходящая после приема обезболивающего, расстройства настроения.

Диагностика

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации

Диагноз системной красной волчанки считают достоверным при наличии 4 и более критериев (чувствительность – 96 %, специфичность – 96 %).

  • Сыпь на скулах: фиксированное покраснение (плоское или приподнятое) на скуловых выступах, имеющее тенденцию к распространению к носогубной зоне.
  • Дискоидная сыпь: красные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками.
  • Фотодерматит: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.
  • Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
  • Артрит (поражение суставов).
  • Плеврит.
  • Перикардит.
  • Поражение почек.
  • Судороги: в отсутствие приема лекарств или метаболических нарушений (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс).
  • Психоз: в отсутствие приема лекарств или электролитных нарушений.
  • Гематологические нарушения: лейкопения <4,0х109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или лимфопения <1,5х109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или тромбоцитопения <100х109/л (не связанная с приемом лекарств).
  • Анти-ДНК: антитела к нативной ДНК в повышенном титре.
  • Повышение титра антинуклеарных антител, выявленных методом непрямой иммунофлюоресценции или сходным методом в любой период болезни в отсутствие приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром.

 

Лечение волчанки

Основу лечения составляют гормоны глюкокортикоиды. Наиболее высокие дозы применяются при остром течении, обострении болезни и высокой активности. Средняя доза составляет 1–1,5 мг/кг/сут. (в пересчете на преднизолон).

Начальную дозу подбирают так, чтобы снизить активность процесса, решая вопрос индивидуально. При III степени активности доза преднизолона составляет 60–40 мг, при II – 30–40 мг, при I – 15–20 мг. Если в первые два дня состояние больного не улучшилось, дозу увеличивают на 20–30 %.

Лечение волчанки гормонами в максимальной дозе проводится до достижения клинического эффекта (4–6 недель), затем дозу уменьшают не более 1/2 таблетки преднизолона в неделю. При очень высоких дозах можно начинать снижение с большей дозы – 5 мг/неделю. В течение ряда лет применяют поддерживающие дозы – 2,5–5 мг/сут.

Чем меньшая доза необходима для поддержания ремиссии, тем лучше прогноз. При длительном лечении гормонами возможны осложнения: возникновение язв пищеварительного канала, сахарного диабета, синдрома Иценко – Кушинга, нарушений психики, электролитного обмена, остеопороза, активизация хронической инфекции и др.

При неэффективности гормонов необходимо назначение цитостатических иммунодепрессантов. Часто применяется азатиоприн и циклофосфамид в дозе 1–2 мг/кг. Метотрексат 15 мг в неделю. Микофенолат мофетила 1,5–2 г/сут. Циклоспорин 2,5–4 мг/кг/сут. Курс лечения 6–8 недель, затем сохраняется поддерживающая доза в течение многих месяцев. Улучшение состояния при лечении цитостатиками наступает через 4–6 недель.

При волчанке противопоказано солнечное облучение.

В диете необходимо соблюдать низкое содержание жира, высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D.

Пульс-терапию метилпреднизолоном проводят по следующим показаниям: быстропрогрессирующий гломерулонефрит, молодой возраст, высокая иммунологическая активность. Пульс-терапия – не «терапия отчаяния», а составная часть программы интенсивной терапии.

Помимо классической пульс-терапии (метилпреднизолон 15–20 мг/кг массы тела в/в ежедневно в течение 3 последовательных дней), пульс-терапию назначают повторно с интервалом в несколько недель. Пульс-терапия может быть усилена циклофосфамидом 1 г внутривенно на 2-й день лечения. После проведения пульс-терапии дозу преднизолона следует снижать медленно.

Внутривенный иммуноглобулин G является препаратом нормального полиспецифического иммуноглобулина, полученного из сывороток не менее чем 5000 доноров. Стандартными препаратами являются сандоглобулин, октагам. Иммуноглобулин назначают как «последнее средство» по 0,5 г на 1 кг массы тела в течение 5 последующих дней. У больных с волчаночным нефритом назначение иммуноглобулина требует большой осторожности из-за опасности резкого прогрессирования почечной недостаточности. Встречаются аллергические реакции в виде озноба, сыпи, лихорадочной реакции, головокружения и тошноты. Абсолютным противопоказанием для применения внутривенного иммуноглобулина является дефицит иммуноглобулина A.

Плазмаферез. В современном исполнении плазмаферез осуществляют с помощью центрифужной или мембранной технологии, с удалением за одну процедуру 40–60 мл/кг плазмы. Рекомендуемые курсы плазмафереза состоят из 3–6 процедур, проводимых последовательно или с короткими интервалами.

Плазмаферез у больных системной красной волчанкой показан как острое вмешательство при осложненной криоглобулинемии, гипервязком синдроме и тромбоцитопенической пурпуре. Плазмаферез может быть использован как дополнительное высокоэффективное средство при состояниях, непосредственно угрожающих жизни: молниеносный васкулит, полимиелорадикулоневрит, церебральная кома, геморрагический пневмонит. Оправдано подключение плазмафереза в случаях волчаночного нефрита, устойчивого к гормонам и цитотоксикам.

Среди сорбционных методов лечения различают селективное и неселективное удаление из циркуляции патологических белковых структур. К неселективным относится ГС, в основе которой лежат физико-химические свойства активированного угля. Помимо прямого удаления ЦИК, аутоантител и цитокинов, ГС стимулирует антиидиотипическую активность, фагоцитоз и повышает чувствительность клеточных рецепторов к лекарственным препаратам. В лечении больных СКВ ГС имеет те же показания, что и ПФ. Селективная сорбция осуществляется с помощью селективных иммуносорбентов (биологических или химических), способных целенаправленно удалять РФ, антитела к ДНК и ЦИК.

Экспериментальные исследования в этой области свидетельствуют о высокой эффективности иммуносорбентов у больных СКВ с высокой иммунологической активностью. Побочные проявления экстракорпоральной терапии обычно сводятся к транзиторной гиповолемии и ознобу, противопоказанием является язвенная болезнь в стадии обострения, маточное кровотечение, непереносимость гепарина.

Несмотря на подчас фантастические результаты в критических ситуациях при СКВ, ПФ и ГС, как самостоятельные методы лечения они редко находят свое место в плановой терапии. Их применение в значительной степени сдерживается развитием так называемого синдрома рикошета, возникающего непосредственно после процедуры и характеризующегося рецидивом клинической активности и резким повышением уровня антител и ЦИК. Подавление активности антителопродуцирующих b-лимфоцитов и предотвращение синдрома рикошета достигается путем последовательного, синхронного применения ПФ и ПТ МП-ЦФ. Синхронизация интенсивной терапии в виде многомесячной программы, возможно, превосходит по эффективности все известные способы лечения СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом.

Существует несколько методик синхронной интенсивной терапии:

  1. Серия плазмаферезов из 3–6 последовательных процедур с дальнейшим коротким курсом мегадоз ЦФ внутривенно;
  2. Начальная серия процедур ПФ (обычно 3) синхронно с внутривенным введением ЦФ 1 г и МП 3 г и в дальнейшем по одной  процедуре ПФ в 1–3 мес. в течение года, синхронно с 1 г ЦФ и 1 г МП.

Вторая схема синхронной интенсивной терапии представляется более убедительной, так как обеспечивает программный контроль в течение года. Программное назначение комбинации ПФ и ПТ МП и ЦФ показано в первую очередь больным СКВ с неблагоприятным жизненным прогнозом, обусловленным началом системной красной волчанки в подростковом и молодом возрасте, быстрым развитием нефротического синдрома, быстропрогрессирующим типом нефрита, стойкой артериальной гипертензией и с развитием угрожающих жизни состояний (церебральный криз, поперечный миелит, геморрагический пневмонит, тромбоцитопения и др.).

В последние годы агрессивные методы лечения перестают быть «терапией отчаяния», уделом реанимационных отделений и ургентных ситуаций. Плановое назначение этих методов способно существенно улучшить отдаленный жизненный прогноз у значительной части больных СКВ. В ближайшей перспективе вполне очевидно появление новых схем и программ интенсивной терапии СКВ, например, синхронизация ВИГ и ПФ, иммуносорбции и ЦФ, ударные дозы препаратов интерферона и антицитокиновых антител.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток предложена для лечения тяжелого течения СКВ.

Прогноз в отношении продолжительности жизни значительно снижается при наличии антифосфолипидного синдрома.

www.diagnos.ru

Диагностика

Лабораторные показатели

Первым специфическим для СКВ лабораторным тестом стал LЕ-клеточный феномен. LЕ-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон, и комплемента. В конеч­ном итоге LЕ-клетки обнаруживают более чем у 90% больных при неодно­кратном повторении теста на протяжении заболевания. Однако тест не является строго специфичным для СКВ. Тест может быть позитивным у 20% больных с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, склеродермией, заболеваниями печени.

Иммунофлюоресцентный метод определения антинуклеарных антител более специфичен для СКВ, чем LЕ-тест, и является наилучшим диагности­ческим тестом. Теоретически АНА должны обнаруживаться у всех больных СКВ. Пациенты с высокой активностью заболевания име­ют высокий титр АНА. Диагностически значимым титром АНА должен счи­таться 1:40 и более. Если АНА не определяются при наличии клинических признаков СКВ, целесообразно исследовать антитела к двуспиральной нативной ДНК, которые являются более специфичными для СКВ и присутст­вуют в высоком титре примерно у половины нелеченных больных СКВ. Титр анти-ДНК антител отражает активность заболевания, нарастание его может свидетельствовать о развитии обострения СКВ.

Для диагностики СКВ следует определять ядерные антигены, которые в отличие от ДНК легко эк­страгируются солевыми растворами. Экстрагируемые ядерные антигены включают Sm-антиген (от Smith — фамилия больного СКВ, у которого впер­вые был выявлен этот антиген), рибонуклеопротеид (в отличие от Sm-анти-гена, он расщепляется рибонуклеазой и трипсином), антиген Rо/SS-А и ан­тиген La/SS-В .

Частота обнаружения серологических маркеров СКВ ( Кliрреl I. Н., 1998)

Серологические маркеры

В дебюте СКВ, %

На всем протяжении СКВ, %

Антинуклеарные антитела

76

94

Антитела к:

• двуспиральной ДНК

34

71

• Sm

31

49

• РНП

21

35

• Rо/SS-А

33

67

• Lа/SS-В

27

49

Низкий комплемент

44

77

Определение комплемента является важным не столько для диагностики волчанки, сколько для оценки ее активности. Как правило, низкие титры СЗ и С4 компонентов комплемента сочетаются с высоким титром АНА, а также свидетельствуют о возможном развитии активного люпус-нефрита.

Лабораторная диагностика должна предусматривать исследование спе­цифических антител к клеткам периферической крови: к эритроцитам (пря­мая проба Кумбса даже при отсутствии признаков внутриклеточного гемо­лиза), тромбоцитам, лейкоцитам (в том числе при отсутствии цитопении).

Обязательно определение антител к кардиолипину, поскольку этот тест входит в перечень классификационных критериев СКВ.

Для исключения антифосфолипидного синдрома целесообразно определять волчаночный ан­тикоагулянт.

Инструментальные методы исследования

Из данных методов обследова­ния следует особо остановиться на рентгенологических. Именно изменения в легких чаще всего обнаруживаются при рентгенографии органов грудной клетки. При проведении дифференциальной диагностики с другими ревма­тическими заболеваниями отсутствие костных деструктивных изменений в пораженных суставах свидетельствует в пользу СКВ.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют определять размеры внутренних лимфатических узлов, которые могут быть незначительно уве­личены. Возможно выявление умеренного количества жидкости в полости сердечной сорочки или плевральной полости, что считается проявлениями перикардита и плеврита.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении биопсий по­раженных органов и тканей. Информативность морфологического исследова­ния крайне высока, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Чаще всего с целью ранней диагностики поражения почек выполняется нефроби-опсия. При обнаружении изменений на коже выполняется биопсия кожно-мышечного лоскута с целью выявления поражения сосудистой стенки.

Диагностика СКВ основывается на выявлении основных клинико-лабо-раторных признаков заболевания, которые были предложены Американ­ской коллегией ревматологов в 1997 г.. Данные критерии позволяют дифференцировать СКВ от других системных заболеваний.

Заболевание не ограничивается только указанными симптомами, но они должны обязательно присутствовать в различных сочетаниях.

Причем нали­чие не менее четырех из них указывает на достоверность диагноза системной красной волчанки, поскольку специфичность составляет примерно 95%, а чувствительность — 85%.

Диагностические критерии системной красной волчанки (АСR, 1997)

Критерий

Определение

Центробежная эритема на лице («бабочка»)

Фиксированная эритема в области скуловых дуг и щек

Дискоидная сыпь

Гиперемированная возвышающаяся сыпь с явлениями гиперкератоза и атрофией

Фотосенсибилизация

Реакция на солнце, выражающаяся в появлении или обострении кожных высыпаний

Язвы в полости рта

Безболезненные язвы на губах или слизистой оболочке рта и носа

Артриты

Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов

Серозиты

Плеврит или перикардит

Поражение почек

Протеинурия (суточная протеинурия более 0,5 г/сут или протеинурия, определяемая в трех серийных анализах мочи), или эритроцитурия, или лейкоцитурия

Поражение нервной системы

Обмороки (судороги) и/или психоз, не связанные с лекарственными препаратами или метаболическими нарушениями

Гематологические изменения

Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или

лейкопения (менее 4 • 109/л),

или лимфопения (менее 1,5 • 109/л)

Лейкопения или лимфопения должны определяться не менее чем в двух анализах крови

Тромбоцитопения (менее 100 • 109/л), не связанная с приемом препаратов, способных ее вызвать

Иммунологические изменения

Положительный LE-тест

АТ к нативной ДНК в повышенном титре;,

анти-Sm-антитела;

обнаружение антифосфолипидных АТ,основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgМ-АТ к кардиолипину; уровень волчаночного антикоагулянта;

ложноположительная реакция Вассермана минимум в течении 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных АТ

Антинуклеарные антитела

Обнаружение антинуклеарных антител, не связанных с приемом лекарственных препаратов, способных вызвать их образование

Дифференциальная диагностика наиболее сложна в дебюте заболевания, поскольку не существует строго специфичных синдромов для СКВ. Многие признаки болезни могут иметь место при других системные ревматических заболеваниях. Сходная клиническая симптоматика бывает при раннем рев­матоидном артрите, недифференцированном заболевании соединительной ткани, первичном синдроме Шегрена, первичном антифосфолипидном синд­роме, фибромиалгии с положительным тестом на антинуклеарные антитела, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Если у больного выявляются два и более симптомов, которые перечисле­ны в таблице, то врач, проводя дифференциальную диагностику, должен обязательно учитывать возможность дебюта СКВ.

В тех случаях, когда выяв­ляются менее четырех критериев, диагноз СКВ является возможным (на­пример, у молодой женщины с нефритом и наличием антинуклеарных антител).

Если третьим критерием являются антитела к нативной ДНК, то диагноз СКВ становится наиболее вероятным, при этом определяющее зна­чение будет иметь клиническая картина болезни.

У больных негативных по антинуклеарным антителам диагноз СКВ маловероятен.

Различают три типа волчанки: дискоидную, лекарственную и системную красную волчанку.

Дискоидная волчанка протекает с поражением преимущественно кожи. Элементы локализуются на лице, шее, волосистой части головы, которые в конечном итоге подвергаются рубцеванию. При дискоидной волчанке не выявляются признаки поражения внутренних органов и в большинстве слу­чаев не определяются антинуклеарные антитела (АНА) или обнаруживаются в низком титре. Как правило, отсутствует фотосенсибилизация. Считается, что трансформация дискоидной волчанки в СКВ невозможна. Примерно у 10% больных СКВ дебютирует с проявлений дискоидной волчанки. Лечение дискоидной волчанки по принци­пам СКВ не позволяет предупредить ее прогрессирование в СКВ.

Лекарственная волчанка развивается на фоне применения каких-либо препаратов. В литературе чаще всего имеются указания на антибиотики (пе-нициллины), сульфаниламиды, а также гидралазин (используется для лече­ния артериальной гипертензии) и прокаинамид (используется при лечении нарушений ритма). Примерно у 4% пациентов, принимающих данные пре­параты, обнаруживаются АНА. Однако лишь у незначительного количества пациентов из этих 4% развивается лекарственная волчанка. Симптомы ле­карственной волчанки схожи с СКВ, однако преобладает лихорадка, серози-ты и гематологические изменения, такие как гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Поражение кожи, почек и неврологические расстройства встречаются редко. Симптомы лекарственной волчанки обычно исчезают после прекращения приема препаратов, хотя в отдельных случаях, протека­ющих с выраженными проявлениями воспалительного процесса, проводит­ся курс глюкокортикоидной терапии.

Выделяют также АНА-негативную волчанку, которую в настоящее время стали называть подострой кожной красной волчанкой. Заболевание дебютиру­ет частичной фотосенсибилизацией и волчаночноподобными синдромами. В крови определяются анти-Rо антитела при отсутствии АНА.

studfiles.net

Иммунологические нарушения при системной красной волчанке

Иммунологические нарушения при системной красной волчанке развиваются во всем организме и про­являются воспалением, поражением сосудов (васкулопатией и васкулитом) и отложением иммунных комплексов. Иммунология занимает ведущее место в возникновении этого заболевания.

Наиболее подробно изучены патологические изменения в почках: пролиферация мезангиальных клеток и мезангиального матрикса, воспаление, пролиферация клеток, поражение базальной мембраны, отложение иммунных комплексов. При электронной микроскопии отложения выявляют в мезангии, а также на субэндотелиальной и субэпителиальной сторонах базальной мембраны клубочков. Поражение почек классифицируют в соответствии с двумя системами, учитываемыми при оценке клинической стадии. Волчаночный нефрит имеет множество вариантов, отличаю­щихся по тяжести и частоте.

Поражения кожи при системной красной волчанке представляют воспаление и дегенерацию на грани­це дермы и эпидермиса: базальный и зародышевый слои вовлекаются в первую очередь. Зернистые отложения компонентов комплемента имеют вид полоски, которую можно наблюдать при иммунофлюоресцентной микроскопии. Некротизирующий васкулит также приводит к поражению кожи. В других систе­мах органов, страдающих при волчанке, обычно развивается неспецифическое воспаление или поражение сосудов, однако в некоторых случаях патологические изменения бывают минимальными. К примеру, несмотря на тяжесть поражения ЦНС, типичные изменения включают кортикальные микроинфаркты и умерен­ную васкулопатию с дегенеративными или пролиферативными изменениями. Воспаление и некроз вследствие васкулита возникают редко.

В сердце можно обнаружить неспецифические очаги воспаления в перикарде, миокарде и эндокарде даже при отсутствии клинически значимых проявлений. Бородавчатый эндокардит (известный как эндокардит Либмана-Сакса) — клас­сическое поражение сердца при системной красной волчанке, проявляющееся образованием вегетаций, чаще на митральном клапане. Вегетации состоят из иммунных комплексов, вос­палительных клеток, фибрина и некротизированных фрагментов.

Часто при системной красной волчанке наблюдают окклюзионную васкулопатию с венозным и артери­альным тромбозом. Тромбообразование может быть резуль­татом воспаления, но аутоантитела также могут запускать тромбоз. Эти антитела носят название антифосфолипидных, антикардиолипиновых антител или волчаночных антикоагулянтов. Некоторые из указанных антител связываются с липидными антигенами, остальные направлены против сывороточного белка р2-гликопротеина I, образующего комплексы с липидами. Поражение сосудов при СКВ происходит в результате увеличения адгезивности эндотелиальных клеток посредством механизма, аналогичного реакции Швартцмана, запускаемой грам- отрицательными бактериями.

Связь с воспалением других патологических изменений, обнаруживаемых при СКВ, точно не доказана. Больные, в том числе женщины без известных факто­ров риска сердечно-сосудистых заболеваний, часто страдают быстропрогресси­рующим атеросклерозом и имеют высокий риск инсульта и инфаркта миокарда. Являются эти нарушения результатом глюкокортикоидной терапии, артериаль­ной гипертензии или поражения сосудов на фоне тяжелого хронического воспа­ления — неизвестно. Остеонекроз, как и нейродегенерация у людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, может быть результатом васкулопатии, иммуно­логических поражений или побочным эффектом лекарственных средств.

Антинуклеарные антитела

Основное иммунологическое нарушение при системной красной волчанке — образование аутоантител, направленных против компонентов ядер, цитоплазмы или поверхности собствен­ных клеток организма. Кроме того, сыворотка крови при волчанке содержит антитела к таким растворимым молекулам, как и факторы свертывания. В связи с большим количеством антигенов-мишеней СКВ относят к системным аутоиммунным заболеваниям.

Из всех аутоантител в сыворотке крови чаще всего (в 95% случаев) обнаружи­вают антитела к компонентам ядра (антинуклеарные антитела, АНА), наиболее характерные для системной красной волчанки. Эти антитела связываются с ДНК, рибонуклеиновой кислотой (РНК), ядерными белками и комплексами «белок-нуклеиновая кис­лота». Все молекулы, против которых направлены АНА, являются высококонсервативными, присутствуют в клетках в составе различных комплексов (например, нуклеосомы). Более того, эти молеку­лы в зависимости от ситуации обла­дают внутренней иммунологической активностью. Эта активность проявляется в стимуляции врожденного иммунитета через рецепторы, известные как Toll-like рецепторы (TLR). Они способны распознавать разнообразные чужеродные и собственные молекулы, включая молекулы ДНК, одно- и двуспиральной РНК, представляющие собой TLR-лиганды.

Антитела к определенным ядерным антигенам (например, к ДНК и гистонам) часто образуются одновременно. Это явление получило название сцепления. Сцепление предполагает, что комплекс, а не отдельные компоненты, является мишенью аутореактивности, как и стимулирующий ее антиген. Среди всех АНА при СКВ два вида являются специфичными. Антитела к двуспиральной ДНК обнаруживают только у больных волчанкой, в связи с чем они включены в критерии классификации. Антитела к ДНК являются серологическими маркёрами, но они отличаются экспрессией и ассоциированными клиническими проявлениями. Количество антител к ДНК может значительно варьировать.

Возможно, наиболее отличительная черта синтеза анти-ДНК — его связь с иммунопатологическими нарушениями при системной красной волчанке, особенно с гломерулонефритом. Это заключение было сделано на основании выявленной корреляции между уровнем антител к ДНК в крови и активностью заболевания, а также развития нефрита при введении антител к ДНК нормальным животным. Связь между количеством антител к ДНК и активностью нефрита неустойчива. Некоторые больные с активным нефритом могут иметь низкий уровень антител к ДНК, тогда как у других при высоком их уровне нефрит не развивается.

Развитие нефрита в отсутствие антител к ДНК можно объяснить патогенети­ческим действием других аутоантител. В противопо­ложной ситуации при клинической ремиссии на фоне серологической активности следует предполагать, что только некоторые антитела к ДНК провоцируют гломерулонефрит. Антитела, обладающие этим свойством, называют нефритогенными. К признакам, ответственным за патогенность, относят изотип, заряд, способность фиксировать комплемент и связываться с компонентами клубочков. Антитела к ДНК — подтип патогенных антител, связывающихся с нуклеосомами (форма ДНК в циркулирующей крови и иммунных отложениях). В отсутствии нефрито­генных антител можно быть уверенным только после проведения полного анали­за на все антинуклеосомные антитела.

В дополнение к прямому участию в возникновении нефрита антитела к ДНК вызывают иммунные нарушения, в результате чего усиливается системное вос­паление (следовательно, усугубляется нефрит). Так, иммунные комплексы с ДНК, могут стимулировать экспрессию интерферона альфа специализированной популяцией дендритных клеток, известных как плазмоцитоидные дендритные клетки. Такой ответ требует присутствия в иммунных компонентах как антител, так и ДНК и реализуется при участии Fc-рецепторов. Механизм данного ответа пока не совсем изучен. Считают, что в стимуляции могут участвовать TLR, а также другие сигнальные системы, не связанные с TLR, реагирующие на интернализованные нуклеиновые кислоты. Антитела к другим ядерным антиге­нам, в том числе к РНП-комплексам, также могут стимулировать данный ответ, это увеличивает вероятность того, что иммунные комплексы, помимо поврежде­ния органов, участвуют в нарушении функции иммунной системы.

Помимо антител к ДНК, другие аутоантитела также могут вызывать харак­терные клинические проявления вследствие специфического поражения опре­деленных органов при системной красной волчанке. Связь других аутоантител с проявлениями заболевания представлена ассоциациями антител к рибосомальным Р-белкам (анти-Р) с нервно-психическими нарушениями и гепатитом; антител к фосфолипидам с сосуди­стым тромбозом, тромбоцитопенией и повторными выкидышами; антител к клеткам крови и цитопениями.

Влияние АНА на клинические проявления системной красной волчанки является сложным для пони­мания, поскольку внутриклеточное расположение антигенов-мишеней по идее должно защищать их от действия антител. Локализация этих антигенов не всегда бывает фиксированной: некоторые из них могут перемещаться на мембрану и становиться доступными для атаки антителами либо во время роста клетки, либо во время апоптоза. Таким образом, во время развития сердечной мышцы молекула, которая распознается антителами к Ко, появляется на поверхности миоцитов, и в присутствии комплемента развивается локальное воспаление с повреждением проводящей системы.

В связи с влиянием поражения почек на тяжесть состояния больных и смерт­ность нефриту как проявлению системной красной волчанки всегда уделяли много внимания. В клини­ческих наблюдениях обнаружено, что поражение почек при СКВ развивается в результате отложения иммунных комплексов, поскольку активный нефрит сопровождается повышением содержания антител к ДНК, снижением общей гемолитической активности системы комплемента. Антитела к ДНК фиксируются преимущественно в почках, поэтому можно предположить, что «ДНК/анти-ДНК» иммунные комплексы являются существенными патогенными факторами. ДНК в этих комплексах, вероятно, находится в форме нуклеосом, поэтому другие антитела к их компонентам также могут участвовать в образовании иммунных комплексов.

Иммунные комплексы могут вызывать повреждение почек, но их количество в сыворотке обычно ограничено. Эти данные позволили предпо­ложить, что комплексы вероятнее всего образуются не в циркуляции. Согласно такой точке зрения, иммунные комплексы собираются в почках на ДНК или других компонентах нуклеосом, прилежащих к базальной мембра­не клубочков. Другой механизм волчаночного нефрита — непосредственное взаимодействие аутоантител с клубочковыми антигенами. Многие антитела к ДНК полиспецифичны и взаимодействуют с другими молекулами (кроме ДНК). Связывание антител к ДНК с этими молекулами активирует систему комплемента и инициирует воспаление.

Патогенез других иммунологических нарушений при системной красной волчанке менее изучен, однако вероятным меха­низмом считают отложение иммунных комплексов в соответствующих органах. Действительно, частое сочетание сниженного содержания комплемента и при­знаков васкулита с активной волчанкой позволяет предполагать, что иммунокомплексы играют серьезную роль в запуске повреждения органов (или обострения соответствующих симптомов). Однако нельзя исключить возможность поврежде­ния тканей в результате клеточно-опосредованной цитотоксичности или прямого повреждения антителами тканей-мишеней.

По материалам: www.medinfo.dp.ua

surgeryzone.net

Патогенез и классификация системной красной волчанки

Многочисленными исследованиями установлено, что СКВ — это в основном иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, обра­зующих иммунные комплексы, обусловливающие различные при­знаки болезни, особенно поражение почек и ЦНС. Что касается развития патологических процессов, то пересмотр патогенеза СКВ в последние годы показал немногочисленность постоянных дефек­тов иммунного ответа и отсутствие их универсальности [Balow J. et al, 1987].

Совершенно очевидно, что в основе патологического процесса лежит дисфункция как Т, так и В-лимфоцитов, нарушение про­цессов их взаимодействия. Многочисленными исследованиями под­тверждено значительное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов при СКВ, что очевидно по реакциям на различные митогены, а также кожным пробам. Роль различных аутоантител в этом де­фекте требует дальнейшего уточнения, однако полагают, что лимфоцитотоксические антитела могут принимать участие в истоще­нии определенных подгрупп лимфоцитов, например селективно удалять субпопуляцию Т-супрессоров [Dehoratius R. J., 1982; Morimoto С., 1987].

При более глубоком изучении функции лимфоцитов выявлено снижение естественной киллерной активности (ЕКА) лимфоцитов при СКВ в среднем в 2 раза по сравнению со здоровыми лицами [Александрова Е. Н. и др., 1984]. Изменение количества и функ­ции Т и В-клеток взаимосвязано. J. Kallenberg и соавт. (1982) показали, что обострению СКВ всегда сопутствует большое коли­чество активированных поликлональных В-лимфоцитов.

Циркуля­ция множества антител и аутоантител обусловлена, как полагают в последнее время, именно гиперактивностью В-клеток, продуци­рующих эти антитела. Установлено, что у больных СКВ в крови и костном мозге возрастает число клеток, секретирующих различ­ные иммуноглобулины, причем при активной СКВ в 10 раз больше клеток, спонтанно секретирующих IgG и IgA, чем у здоровых лиц и больных в неактивную фазу болезни.

Исследования Института ревматологии АМН СССР [Буланова Т. Д. и др., 1982] подтвер­дили корреляцию выраженности нарушений в числе и функции Т и В-клеток с клинически высокой активностью болезни и серо­логическими изменениями. Так, при наличии нефрита и других тяжелых висцеритов выявлены более глубокая Т-лимфопения, уменьшение числа В-лимфоцитов с рецептором СЗЬ и увеличение с рецептором C3d, что совпадало с повышением уровня иммунобластов и повышенной бласттрансформацией в ответ на стимуля­цию ДНК. При этом в сыворотке крови отмечены высокие титры антинуклеарного фактора и антител к ДНК, криопротеины, гипокомплементемия,

Таким образом, неконтролируемая продукция антител происхо­дит как из-за спонтанной гиперреактивности В-клеток, так и вследствие гиперфункции Т-хелперов на фоне дисфункции Т-супрессоров.

Среди множества антител при СКВ основная роль принадлежит антителам к ДНК, образующим с антигенами циркулирующие им­мунные комплексы, которые повреждают органы и ткани. Именно ДНК-содержащие иммунные комплексы выявляют в элюатах из гломерул при активном люпус-нефрите [Izui S. et al., 1979]. Более того, показано, что только особые, высокоавидные антитела игра­ют роль в образовании нефритогенных иммунных комплексов [Koffler D. et al., 1985; Cebecauer L., 1987]. Реже при СКВ обна­руживают иммунные комплексы, содержащие антитела к РНК, Roантигену, однако патогенность этих иммунных комплексов недоказана.

Иногда иммунные комплексы содержат РФ, сконцент­рированный в криопротеинах, антирибосомальные и/или антилимфоцитарные антитела. В эксперименте у мышей со спонтанным люпус-нефритом выделены особые иммунные комплексы, содержа­щие гликопротеин (ГП)70 и антитела к нему [Balow J. et al., 1987]. Сывороточный ГП70 подобен по структуре протеину обо­лочки ретровируса, синтезируется клетками печени и является острофазовым реактантом.

Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов. Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплете­ние, серозные оболочки) определяется такими параметрами ан­тигена или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигу­рация, класс иммуноглобулинов, комплементфиксирующие свой­ства [Иванова М. М. и др., 1991 ]. Так, исследованиями последних лет показано, что только определенные антитела к ДНК способны вызвать нефрит, связываясь с негативно заряженной базальной мембраной гломерул.

Более того, число нефритогенных антител настолько ограничено, что позволяет выделить антитела — идиотипы. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и. другие по­вреждающие вещества. Причина, объясняющая, почему образую­щиеся в норме иммунные комплексы становятся при СКВ по­вреждающими, не совсем ясна.

Вероятно, имеет значение несколь­ко факторов: избыток поступающего антигена и образование клона агрессивных антител на фоне дефекта кооперации Т и В-клеток, появления слишком большого количества циркулирующих иммун­ных комплексов, от которых ретикулоэндотелиальная система не успевает очистить организм, а также генетическая предрасполо­женность.

Многие положения о патогенезе СКВ в целом разъясняются и подтверждаются при исследовании спонтанной модели нефрита у инбредных линий мышей. Мышиная модель нефрита позволяет детальнее изучить различные стороны патогенеза СКВ, в том числе те, которые невозможно изучить у человека. В частности, в экс­перименте изучаются не только периферические лимфоциты, но и лимфоциты из основного лимфоидного органа. Кроме того, у животных можно провести гистоморфологические исследования на любом этапе болезни, а быстрая генерация мышей позволяет обеспечить большое число инбредных животных, необходимое для генетических и иммунологических исследований.

Близость механизма развития СКВ у аутоиммунных животных и у людей ассоциируется некоторыми общими этиологическими факторами.

Таким образом, схематически (схема 4.1) патогенез СКВ мож­но представить как воздействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов окружающей среды на продукцию антител В-лимфоцитами. Некоторые антитела могут оказывать прямое повреждающее действие на ткани, тогда как другие дей­ствуют через иммунорегуляцию Т-клеток, образование иммунных комплексов и активацию комплемента с образованием продуктов его распада, повреждающих ткани.

difsh_4.1.jpg

Схема 4.1. Схема патогенеза системной красной волчанки.

Классификация СКВ, используемая в нашей стране, разрабо­тана В. А. Насоновой (1967, 1989). Она основана на определении варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или хроническое) и степени активности болез­ни в соответствии с выраженностью клинических симптомов и уровня лабораторных показателей (I — минимальная, II — уме­ренная, III—высокая). При остром течении болезни, помимо высокой температуры тела, уже в ближайшие месяцы развивается полисиндромная картина с вовлечением в процесс жизненно важ­ных органов и систем.

Подострое течение характеризуется волнообразностью симптомов (лихорадки, артрита, полисерозита, пора­жения кожи), которые на протяжении 1—1,5 лет проходят самостоятельно без лечения, однако в последующем поражаются, как правило, почки и/или ЦНС. При хроническом течении на про­тяжении многих лет заболевание протекает моноолигосимптомно, среди симптомов могут быть артрит, нарушение свертывающей системы крови, нерезко выраженная протеинурия, судорожные подергивания, эпилептиформные припадки.

Сигидин Я.А.

medbe.ru


Смотрите также